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A Doula, o Misoprostol e Mais Uma História de Promoção do Medo…

admin Geral, Ginecologia, Literacia em Saúde, Planeamento Familiar Leave a Comment

Hoje vamos falar de Sandra Oliveira, uma Doula promotora do medo. Para quem não sabe, uma Doula é qualquer pessoa (não necessariamente da área da saúde) que faz uma pequena formação para “apoiar” a grávida/casal durante a gravidez, o parto e o puerpério imediato. Essa pequena formação consiste, habitualmente, num curso com “mais de 100 horas” sobre o assunto. Mais ou menos um mês de formação médica.

O papel da Doula é dar apoio moral. NÃO são profissionais de saúde. No entanto, as Doulas tendem a extravasar o seu papel e o efeito Dunning-Kruger entra em ação.

Sandra Oliveira decidiu escreveu um livro sobre o assunto: Nascer Saudável. Não li o livro, mas pelos seis minutos de horror que vamos discutir neste artigo, suponho que algumas árvores morreram desnecessariamente. Estes seis minutos dizem respeito à prestação de Sandra Oliveira num daqueles programas da tarde para entreter reformados: A Tarde é Sua, da Fátima Lopes. A Fátima Lopes também achou por bem dedicar-se à saúde criando o projeto Simply Flow. Fátima Lopes estará para a Simply Flow como a Gwyneth Paltrow está para a GOOP. Estão todas para a Medicina como eu estou para Física Quântica…não percebem nada de saúde e não sei se o objetivo será perceber. Vídeo abaixo:

 
 

De forma resumida, Sandra alertou na televisão para o perigo da utilização do Misoprostol para a indução do parto, na área da Obstetrícia. Sensibilizar as grávidas para o que os malvados Obstetras andam a fazer.

Primeiro, o que é o Misoprostol?

O Misoprostol é a versão sintética da prostaglandina E1 (PGE1), uma substância natural produzida pelo organismo (tenho que começar a adequar a minha linguagem ao mercado…natural é bom, certo?).

Começou a ser utilizado no tratamento e prevenção de úlcera do estômago, tanto na medicina como na medicina veterinária. No entanto, mais tarde descobriu-se que tinha propriedades abortivas e, posteriormente, que era útil na indução do parto e para evitar hemorragias pós-parto.  O fármaco está, inclusive, na lista dos fármacos essenciais da Organização Mundial de Saúde:

misoprostol obstetrícia

Como vemos na imagem acima, a Organização Mundial de Saúde recomenda o Misoprostol com indicação para ser utilizado na gestão do aborto, prevenção da hemorragia pós-parto quando a oxitocina não está disponível ou não é segura e para a indução do parto em instalações apropriadas. Esta é a história simplificada do Misoprostol. Agora vamos ver o que a Sra. Doula nos conta.

“O Misoprostol não é um fármaco de Obstetrícia”

Precisei de três segundos para chegar à conclusão que a Sra. Doula não tem qualquer conhecimento da área de farmacologia e fisiologia, quando começa o seu “ataque” ao Misoprostol dizendo que este fármaco não é de Obstetrícia mas de Gastroenterologia. A senhora não percebe (ou não quer perceber) que não existem fármacos de Obstetrícia, nem fármacos de Urologia ou fármacos de Oncologia. Existem substâncias ativas que têm determinados efeitos no organismo. E esses efeitos podem ser úteis em diversas circunstâncias. E perigosos noutras.

Para perceberem como este raciocínio não faz qualquer sentido, peguemos no caso da aspirina. A aspirina é utilizada como anti-inflamatório e anti-pirético quando alguém tem dores ou febre. Pode também ser usado como anti-agregante plaquetário em doentes com antecedentes de patologia cardiovascular ou problemas de coagulação. Foi estudado na prevenção de neoplasias e até apresentou bons resultados na prevenção do carcinoma coloretal.

Podemos também falar do propranolol, fármaco utilizado para tratar a hipertensão arterial, vários tipos de arritmias cardíacas, tireotoxicose, ansiedade de desempenho, tremores essenciais e para profilaxia da enxaqueca. Também demonstrou ser útil na prevenção de problemas cardíacos em pessoas com angina ou antecedentes de enfarte do miocárdio.

Ou seja, ambos os medicamentos são úteis para patologias completamente díspares, muitas sem qualquer relação causal e pertencentes a diferentes especialidades médicas.

E no caso da Prostaglandina E1/Misoprostol, para além de ser utilizado na área de Gastroenterologia e Obstetrícia, também é utilizado na área da Urologia para tratamento da disfunção eréctil e na área da Pediatria/Cirurgia Pediátrica para impedir a oclusão do canal arterial em bebés com cardiopatia congénita que necessitem de ser operados.

Concluindo: pouco importa se o Misoprostol foi utilizado inicialmente na área da Gastroenterologia. O que interessa é a sua utilidade, eficácia e segurança quando utilizado noutras circunstâncias. No caso deste artigo, na Obstetrícia.

“O Misoprostol é utilizado em regime Off-Label na Indução de Parto”

Aqui a Sra. Doula tem uma entrada à PAN. Como falamos no artigo sobre Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção, a prescrição off-label surge quando um determinado medicamento não foi ainda aprovado pela entidade reguladora para ser usado da forma que o médico o pretende utilizar. Isto acontece porque o laboratório não entregou às agências reguladoras do medicamento estudos clínicos que determinem a existência de um perfil de risco-benefício favorável. Mas pelo facto do laboratório não ter apresentado tais estudos e não estar escrito na bula do medicamento essa indicação, não significa que o medicamento não seja eficaz e seguro nessas situações. O laboratório pode não ter interesse comercial em avançar com o processo, por exemplo.

Mas nem sequer é o caso do Misoprostol… Já existe indicação explícita para ser utilizado na indução do parto na União Europeia, desde Janeiro de 2016, seja em comprimidos vaginais seja como sistema de libertação prolongada. Em cinco países nórdicos já existe o Angusta, Misoprostol oral aprovado para a indução do trabalho de parto.

Em Portugal apenas temos o sistema de libertação prolongado. Ou seja, significa que o Misoprostol é utilizado em regime Off-Label quando utilizado por via oral ou vaginal após fraccionamento do medicamento. Mas isto coloca em causa a segurança da grávida? Não, não coloca, como veremos abaixo. Aliás, pelo contrário, já que os dispositivos presentes no mercado têm uma dosagem superior ao que é agora recomendado.

A senhora continua a pavonear a ignorância dizendo que “no Reino Unido o Misoprostol está proibido para ser utilizado como método de indução em bebés vivos!!!“. O problema é que isso não é verdade. O Misoprostol está autorizado desde 2013 no Reino Unido, com essa indicação:

“Indicações terapêuticas: Mysodelle é indicado para indução do trabalho de parto em mulheres com colo do útero desfavorável, a partir de 36 semanas de gestação, nas quais a indução é clinicamente indicada.”

Mas podemos ir mais longe. Desafio o leitor a consultar todas as normas de Obstetrícia e mais algumas e ver o que dizem do Misoprostol: (1) Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, (2) Organização Mundial de Saúde, (3) American College of Obstetricians and Gynecologists,  (4) NICE, (5) International Federation of Gynecology & Obstectrics.

No caso da NICE, que fez a análise do Misoprostol em 2014, não o aconselha na indução do parto porque não demonstrou superioridade à Dinoprostona (Prostaglandina E2), sendo mais caro que esta solução e por maior risco de hiperestimulação/tacossistolia uterina, de acordo com o estudo EXPEDITE (vamos falar disso mais abaixo). No entanto, o UK National Institute of Health Research (NIHR) vem colocar em causa esta avaliação, fazendo uma análise de custo-efetividade que incluiu 31 regimes de indução avaliados em 611 ensaios com mais de 100.000 participantes e onde o misoprostol oral titulado em baixa dose foi identificado como o método mais eficaz em termos de custo e também apresentou um perfil de segurança favorável. Uma revisão sistemática e meta-análise de 2015 aponta no mesmo sentido. Ou seja, é possível que a recomendação da NICE venha a ser modificada com a aquisição de novos dados. Principalmente no caso do Misoprostol oral em baixa dose.

Concluindo: Existem formulações de Misoprostol no mercado especificamente desenvolvidas para a indução de parto e todas as guidelines obstétricas consideram o misoprostol uma opção para esse efeito. A utilização destes dispositivos não é Off-Label. A utilização Off-Label não coloca em perigo as grávidas e o feto.

Depois, aparece aquilo que eu descrevo como “nojo”

A Sra. Doula pede aos “advogados para se informarem para saberem o que têm em mão“. Refere que quem são chamados como peritos aos tribunais quando alguma coisa corre mal na indução parto devido à utilização de Misoprostol “são médicos!!!“. O horror!!! Médicos!!!

Quem são os peritos que deviam ser chamados a tribunal? Doulas? Parteiras? O vizinho do lado que lê notícias no Semprequestione? A Sra. Doula dá a entender que existe aqui uma cabala em que os médicos se protegem uns aos outros. Levantando a suspeita que o Misoprostol é utilizado de forma negligente e completamente à revelia das boas práticas, que os médicos estão pouco preocupados com as grávidas e que estamos cá é para enfiar Misoprostol por ali acima sem qualquer preocupação se as coisas correm bem ou mal.

Porque, diz a Sra. Doula, “os médicos são quem está a utilizar este fármaco off-label, contra todas as normas, incluindo da nossa Direção Geral de Saúde“. O que é mais uma aldrabice. Se formos ver as normas da Direção Geral de Saúde, é isto que lemos:

“Para a maturação cervical podem ser utilizados métodos farmacológicos (dinoprostona em dispositivo vaginal de libertação lenta, dinoprostona em gel intravaginal ou em comprimidos intravaginais, misoprostol em comprimidos intravaginais) ou métodos mecânicos (sonda de Foley dilatada com soro fisiológico). Não está documentado o benefício claro de nenhuma destas alternativas, mas existem recomendações clínicas a respeitar (ver fundamentação). Para a indução do trabalho de parto deve ser utilizada a ocitocina, administrada em perfusão endovenosa, com bomba perfusora, de acordo com o protocolo hospitalar em vigor.

III – FUNDAMENTAÇÃO
Os análogos das prostaglandinas (dinoprostona, misoprostol) são eficazes para a maturação cervical e para a indução do trabalho de parto, quer por via oral quer em aplicação vaginal.

E continua:

“Para a maturação cervical e/ou indução do trabalho de parto, uma dose inicial de 25 microgramas de misoprostol por via oral ou intravaginal, administrada em intervalos de 3- 6 horas, é um método eficaz, podendo ser usado também nas situações de rotura prematura de membranas.”

Portanto, não…a utilização de Misoprostol não vai contra as normas da DGS.

“O Misoprostol é contra-indicado em mulheres com cesarianas anteriores devido ao número de ruturas uterinas”

Isto é verdade. De facto, no caso de mulheres com cesariana prévia, o risco de rutura uterina parece ser maior. E por causa disso, surgiu essa contra-indicação que também está explícita em todas as guidelines colocadas acima. Mas mesmo essa contra-indicação é baseada em estudos de má qualidade, como aponta esta revisão de 2015, pelo que é possível que tal venha a ser modificado:

O misoprostol na forma oral ou vaginal é um método estabelecido de indução do parto em todo o mundo. O seu uso após uma cesariana prévia está associado a uma alta taxa de ruptura uterina; de acordo com as diretrizes internacionais, é, portanto, contra-indicado neste cenário. No entanto, a base de evidências para esta recomendação compreende relatos de casos, um ensaio randomizado que foi descontinuado prematuramente e várias análises retrospectivas de dados de baixa qualidade publicadas entre 1997 e 2004. A cinética de reabsorção, os intervalos posológicos e de aplicação, as taxas de hiperestimulação uterina [taquissistolia] dependentes da dose, bem como o aumento da experiência clínica com o misoprostol, levaram a uma reavaliação crítica desses estudos “históricos”.

Consequentemente, as evidências que apoiam a proibição do misoprostol vaginal e particularmente oral para indução do parto no contexto de um útero cicatrizado são atualmente insuficientes para uma recomendação convincente. Tendo em conta as claras vantagens do misoprostol sobre a Dinoprostona/Prostaglandina E2 (mais barato, mais eficaz), uma revisão retrospectiva dos dados do registo deve ser conduzida para determinar a incidência de ruptura uterina após o misoprostol e as circunstâncias em que ocorre. Um ensaio prospectivo, randomizado, poderia então ser conduzido com base nesses achados (por exemplo, misoprostol oral versus prostaglandina vaginal E2); fatores de risco conhecidos para a ruptura uterina, incluindo o tipo de cicatriz uterina, precisariam ser levados em consideração na seleção de pacientes para o parto vaginal. Até que novos dados de estudos bem elaborados estejam disponíveis, o misoprostol continuará a ser contra-indicado em diretrizes clínicas para uso em indução do parto se cesariana prévia.”

Aliás, o mesmo estudo deixa a imagem abaixo que faz um resumo do risco de rutura uterina com diferentes tipos de fármacos (sim…porque não há fármacos com risco zero a não ser na cabecinha de pessoas não pensantes). Pelos vistos, segundo uma revisão da Cochrane de 2014, o Misoprostol oral será dos fármacos mais seguros em mulheres com cesariana prévia. Apesar de termos que considerar que existe sempre uma baixa taxa de registo de efeitos secundários nos estudos que são realizados. Mas isso não é exclusivo do Misoprostol:

rutura uterina e misoprostol

“Eu não hesito, aqui, a desaconselhar, a qualquer mulher que vá fazer uma indução, a dizer ‘eu não quero o Misoprostol’.”

É neste mundo que vivemos agora. Os médicos, que passam anos e anos a estudar, fazem investigação na área, conhecem os prós e contras dos fármacos de trás para a frente e de frente para trás, têm que tomar decisões difíceis quando as coisas não correm bem, agora também têm que perder o seu tempo a desfazer os receios criados pela “vizinha”. Quais são as qualificações da senhora, para dizer estas coisas na televisão? Porque é que não convidam Obstetras para falar destes assuntos? Ou pelo menos que esteja presente para fazer o contraditório, se querem falar destas coisas.

“Existem alternativas, mas elas são mais caras…”

Primeiro…nunca na minha vida profissional assisti à negação de qualquer tipo de cuidado ou prescrição de medicamentos por questões puramente economicistas. Tenho a certeza que essas circunstâncias existem, mas quando há esse tipo de imposições raramente é o médico a implementá-las.

Em segundo lugar, porque é que o Misoprostol é um bom medicamento e utilizado com frequência? Porque o misoprostol, quando comparado com as prostaglandinas convencionais (PGE2) e oxitocina apresenta estabilidade à temperatura ambiente, fácil aplicação, rápido início de ação e baixo custo. Em contraste com PGE2, o misoprostol pode ser usado em pacientes com asma e pré-eclâmpsia. A revisão da Cochrane de 2014 mostrou que o misoprostol por via oral é tão eficaz quanto a PGE2 vaginal para indução do parto com uma taxa de cesariana comparativamente menor.  A taxa de hiperestimulação uterina/ taquissistolia é comparável para misoprostol oral em dose baixa e as prostaglandinas convencionais (artigo e artigo)

Segundo uma Cochrane de 2010 o misoprostol vaginal, quando comparado à PGE2 vaginal está associado a uma maior taxa de parto vaginal em 24 horas, menor necessidade de anestesia regional e menor necessidade de aumento de oxitocina. Portanto, parece que a questão “preço” é bastante secundária a todas as vantagens oferecidas pelo Misoprostol. Se quiserem saber mais sobre as vantagens do misoprostol, aqui.

Depois a senhora refere que o comprimido é baratíssimo porque “se compra uma caixa de 60 comprimidos, que custa 6 euros, e ainda se parte em quatro porque a dosagem existente não é a dosagem utilizada em Obstetrícia“. Como já referi, existem sistemas aprovados para aplicação vaginal, comprimidos vaginais e mesmo comprimidos orais. Caso não esteja disponível, os hospitais têm farmácias hospitalares para fazer comprimidos com a dose que o Obstetra desejar, sem necessidade de andar a cortar os comprimidos para obter determinada dose.  Aliás, a própria norma da DGS assim o indica, em caso de utilização de comprimidos de Misoprostol:

“A preparação de 25 microgramas de misoprostol deverá ser realizada em farmácias hospitalares e não através do fracionamento manual dos comprimidos.”

Agora, se o fraccionamento manual é realizado, não deveria ser por uma questão de garantia de uniformização de dose. Se coloca em perigo a grávida e o feto? Dificilmente já que a dose do Misoprostol aconselhada são os 25 ug, mas pode ir aos 50 ug  (artigo e artigo) e existem vários estudos com dosagens superiores – até 200 ug . O Cytotec (o comprimido que habitualmente é fraccionado) tem 200 ug. O que significa que mesmo que o comprimido seja partido de forma defeituosa em quatro partes, nunca ultrapassará este limite. Mas repito: a dosagem deve ser feita por preparação em farmácia hospitalar.

“A administração de fármacos para indução de parto sem monitorização é impensável”

Nisso a Sra. Doula tem razão. Isso está preconizado nas guidelines sobre a indução de parto. Começando pela DGS:

“A maturação cervical e a indução do trabalho de parto apenas devem ser realizadas em unidades de saúde que disponham de condições para a monitorização cardiotocográfica contínua e para a realização de uma cesariana emergente.”

Segundo a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada:

“As recomendações atuais para indução em ambulatório de gestações de baixo risco sugerem monitorização fetal electrónica contínua por 1 a 2 horas após a administração de prostaglandinas e o uso de auscultação intermitente quando em trabalho de parto ativo.”

Segundo a Organização Mundial de Saúde:

“Quando as prostaglandinas são usadas, o monitorização apertada da mulher e do feto deve começar imediatamente após a administração do fármaco.”

Segundo a American College of Obstetricians and Gynecologists:

“As preparações de prostaglandinas devem ser administradas onde a atividade uterina e a frequência cardíaca fetal podem ser monitorizadas continuamente por um período inicial de observação. A monitorização adicional pode ser realizada por indicações individuais para indução e status fetal.”

Concluindo: monitorização constante durante as primeiras horas. Monitorização intermitente de acordo com a evolução da indução do trabalho de parto. Isto deve ser realizado para segurança da grávida e do bebé. Se isso não é feito, deveria ser.

“O problema deste fármaco é que a partir do momento que é administrado, não se consegue retirá-lo”.

Sim…é um problema com todos os fármacos. Se injetar um doente com morfina é difícil retirar a morfina. Se o doente tomar misoprostol oral (ou outro comprimido oral qualquer) também é difícil pedir que o devolva. Qual é a questão, aqui? Vamos deixar de dar medicação às pessoas porque “a partir do momento que é administrado, não se consegue retirá-lo“? Isto é pura promoção do medo.

Agora, a Sra. Doula pode querer transmitir que a hiperestimulação uterina/taquissistolia pode não ser reversível com tocolíticos quando se usa o Misoprostol (apesar de ser extremamente raro). Nesses casos, deve proceder-se à cesariana de emergência. É por isso que a indução de parto com estes fármacos deve ser realizada em instalações capazes de dar resposta a estas situações. Mas, o mais engraçado, é que existe controvérsia sobre o risco da hiperestimulação uterina para o bebé. Um estudo recente, que vem acrescentar à evidência existente, aponta para um risco de efeitos adversos praticamente ausente quando ocorre hiperestimulação uterina/taquissistolia provocada pelo misoprostol ou outros indutores do parto.

“Eu sei que há enfermeiras que, contrariamente aquilo que os médicos prescrevem, até fazem um tipo um tampão porque conhecem os riscos do fármaco para garantir que se houver hipercontratibilidade o conseguem retirar”

Então…pintamos aqui os médicos como os mauzões que mandam administrar fármacos perigosos às grávidas e as enfermeiras como as pessoas preocupadas que tentam proteger as grávidas dos médicos mauzões e irresponsáveis.

Avaliando isto de forma prática…vamos supor que o Obstetra indica à enfermeira a colocação vaginal de Misoprostol. E a enfermeira faz um tampão porque “conhece os riscos do fármaco“. O médico obstetra vai avaliar a evolução da indução do trabalho de parto, faz o exame vaginal para perceber a consistência do colo do útero e a sua dilatação e encontra lá um “tampão” colocado pela Enfermeira. O que faz o Obstetra, neste caso?

Ou então vamos supor que não encontra tampão nenhum, mas o tampão altera a absorção do fármaco. Obstetra indica o aumento de dose de misoprostol que leva ao aumento de risco de taquissistolia ou rutura uterina. Quem assume a responsabilidade se alguma coisa destas acontecer?

Certamente que a Sra. Doula anda a falar com enfermeiras que não são de Obstetrícia porque o que disse é grave, caso estes comportamentos ocorram à revelia das indicações médicas.

“Tem que se fazer um upgrade na formação dos profissionais…o meu livro é um bom princípio”

Atingimos o pico Dunning-Kruger…Um como nunca tinha visto. É como já ter chegado ao topo do Monte Evereste, pensar que já não há montanha mais alta para escalar e chega o Monte Doula para nos mostrar o quão errados estamos.

Obstetras…estão a ler isto? Deixem lá os livros técnicos da especialidade. São uma chatice e estão desatualizados. Temos aqui um livrinho para vocês saberem como se faz as coisas no século XXI. Vocês estão completamente fora da realidade dos dias de hoje.

Agora mais a sério (mas não muito)…um obstetra a ouvir isto ou tem um ataque de riso incontrolável ou um AVC na hora. Ouvir isto é o mesmo que o tipo que escreveu um livro de Reiki, Homeopatia, Iridologia, Medicina Tradicional Chinesa dizer que os médicos precisam de fazer um “upgrade” relativamente às suas práticas terapêuticas. Como é possível este nível de cegueira?

A Sra. Doula poderá dizer que “até teve formação com um médico“, Michel Odent. Mas se formos ver quem é o Sr. Michel Odent, percebemos que é mais um Pinto Coelho gourmet a dizer asneiras para vender conceitos naturalistas ridículos. Diz o senhor que, por causa da medicalização e instrumentalização excessiva do parto, qualquer dia as mulheres não conseguem ter partos sozinhas. Estão a ficar destreinadas, só pode…isto de não ir ao ginásio dos partos naturais cria ferrugem. Mas o senhor não se fica por aqui…diz-nos que devido à utilização de oxitocina sintética, as mulheres já não produzem a “hormona do amor” em doses suficientes. Provas disto? Zero. Podem ler sobre os delírios do senhor aqui, na peça do The Guardian. Mais aqui e aqui. Se algum leitor fluente em Francês encontrar algum artigo giro sobre o senhor, que partilhe nos comentários.

Resumindo: Não…os obstetras não têm que fazer formações com naturalistas. Têm que se focar na evidência, na eficácia e segurança das intervenções e no bem estar da grávida e do bebé. E mais, sou da opinião que se deve respeitar a vontade da mulher, caso queira ir para cesariana…mas deixaremos esse tema para outra altura.

Conclusão

Uma salva de palmas para todos os Obstetras. A mortalidade infantil em 2017 atingiu o valor mais baixo desde que há registos. E sem precisar de ler livros de Doulas! Mais incrível, apesar de utilizarem venenos como o Misoprostol!  Incrível! Já disse incrível? É que eles tentam ser mauzões e “violentarem obstetricamente” as grávidas mas continuam a ser cada vez mais bem sucedidos no que fazem…aqui temos um paradoxo engraçado para investigar.

Portanto, meus amigos…é isto que temos…hoje em dia a televisão é uma lixeira a céu aberto, que promove desinformação para lançar controvérsia e com isso ganhar audiências. Há neste espaço quem promova o medo para montar negócio. É pena estes programas não serem responsabilizados por chamarem pessoas sem competência para falar de assuntos sérios que podem colocar em risco a vida de pessoas. Quem sabe…num futuro utópico isso venha a ocorrer. Até lá, mais artigos destes virão.

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Dr. João Júlio Cerqueira

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar