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A Fibromialgia e a Citicolina – Uma Repetição de Histórias Antigas

admin Geral, Literacia em Saúde, Psiquiatria, Suplementos Leave a Comment

Fui alertado várias vezes por email, por parte de um doente com fibromialgia (vamos chamá-lo “José”) sobre uma situação algo insólita que estava a acontecer na Associação Portuguesa de Doentes com Fibromialgia: “A febre da citicolina“. Este foi o primeiro email que recebi do José:

email fibromialgia

Já não era a primeira vez que tinha contacto com esta Associação. No passado promoveram o Sr. Pinto Coelho e a sua água do mar. Percebi claramente que as pessoas à frente da Associação não tinha qualquer capacidade de avaliação crítica da evidência científica.

Relativamente ao email, na altura expliquei ao “José” o que achava deste tratamento, de acordo com a ciência existente (vamos falar disso mais abaixo). Acho a questão da Somazina (nome comercial da Citicolina) um tema extremamente relevante, com o qual já tinha contactado nos meus anos de internato na especialidade de MGF, mas com tanto para escrever foi ficando para trás. Depois, recebi outro email do José:

citicolina somazina email 2

Ou seja, estava a ocorrer uma “revolução” dentro da associação devido à Somazina/Citicolina. Revolução que se estava alastrar a outras instituições. Os doentes fibromiálgicos, que dependem destas organizações para lutar pelos seus direitos e para esclarecimento de dúvidas, estavam a começar a sentir-se abandonados, porque a Presidente da associação estava convencida que a  cura para a fibromialgia tinha sido encontrada. Havia imensos “testemunhos” que validavam a eficácia deste medicamento (já falamos do problema dos testemunhos). E quem não melhorasse, seria um “falso fibromiálgico”. Começamos a entrar em raciocínios de cultos: “não sentes melhoras? Heresia! Seu falso crente!”

Nesta troca de emails, o José enviou-me algumas palavras partilhadas pela Presidente da Associação:

somazina citicolina fibromialgia

A senhora começa uma companha promocional à Citicolina, para pedirem aos médicos que o prescrevam. Ou seja, o doente é que sabe, o médico obedece. Segundo a senhora, o medicamento já era muito conhecido e eficaz no tratamento de “problemas de memória” no menino e no velhinho. E agora tinha-se dado este milagre pelo “acaso” e descobriu-se que também seria a resposta para o tratamento da fibromialgia. Vamos primeiro ver se a Citicolina é mesmo eficaz no tratamento destes problemas que a senhora cita.

O que sabemos sobre Citicolina…

A Citicolina é promovida acima de tudo no tratamento do Acidente Vascular Cerebral (AVC) e após Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE). É descrito comofármaco ativador e reconstituinte cerebral. Possui ação protetora do cérebro, estimula a produção de fosfolípidos e reduz o nível de ácidos gordos livres. É utilizada no envelhecimento neuronal, insuficiência vascular cerebral, sequelas de AVC e na melhora de performance de memória.” Isto é um espetáculo, certo?

De facto, numa revisão sistemática de RCTs publicada em 2016, a Citicolina apresentava algum efeito positivo no tratamento das sequelas do acidente vascular cerebral. Mas o efeito foi inferior ao tratamento gold standard – trombólise. O problema é que esta revisão sistemática foi financiada pela Ferrer, a laboratório que lançou a Citicolina. E é o laboratório que está a colaborar com a Associação Portuguesa de Doentes com Fibromialgia.

Em 2017, foi publicada uma nova revisão sistemática independente e os resultados não foram tão famosos:

“Após a análise de todos os ensaios, concluímos que a citicolina é eficaz na melhoria dos resultados funcionais, mas o papel deste fármaco na recuperação neurológica, na adaptação doméstica e na cognição ainda é um dilema. Nos últimos anos, a citicolina tornou-se uma esperança dos clínicos para o tratamento do AVC e TCE, mas a aura dessa molécula desapareceu após o estudo ICTUS e COBRIT, que encontrou resultados negativos na adaptação neurológica, adaptação doméstica e resultados cognitivos. Isso levanta a questão a nível internacional e sugere que ensaios clínicos em grande escala são necessários para justificar o uso da citicolina em monoterapia.”

Existem outras revisões que demonstram que a citicolina não tem apoio experimental no tratamento do AVC ou do TCE (artigo e artigo).

Aliás, a presidente da Associação enviou um email ao Infarmed, a questionar porque é que a somazina/citicolina tinha deixado de ser comparticipada. Esta é a resposta do Infarmed:

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Traduzindo, os estudos tinham demonstrado que o medicamento não era eficaz.

Notícia insólita

Então, recentemente saiu esta notícia insólita que me “obrigou” a pegar no assunto – Associação de doentes com fibromialgia encerrou porque presidente diz-se “curada“.

“Fernanda Margarida de Sá, que começou a sofrer de fibromialgia há 25 anos, garantiu, contudo, que não irá parar o seu trabalho, só porque ficou “curada”, como contou à Lusa, e irá continuar a acompanhar e a informar os doentes para o que criou uma outra página na rede social Facebook: ‘Fibromiálgicos unidos pela saúde’.

A responsável quer agora falar em nome individual, e “com liberdade”, de um fármaco que tem como princípio ativo a citicolina, que lhe foi receitado há um ano para um problema que, aparentemente, não estava relacionado com a fibromialgia.”

A avaliação da eficácia da medicação

A senhora ficou tão satisfeita com os resultados que a Associação começou a recomendar a Citicolina aos doentes e a fazer questionários para perceber como se sentiam após iniciar o tratamento. Já falamos do problema deste tipo de questionários do género “antes e depois”. Habitualmente dão resultados espetaculares, independentemente do tratamento instituído.

Falamos disto no artigo sobre hipnoterapia e a Clínica da Mente. A Clínica da Mente refere que os seus tratamentos têm uma eficácia superior a 90%, baseados em questionários realizados aos doentes, no tratamento de doenças como ansiedade, depressão e perturbações obsessivo-compulsivas. Isto é uma brutalidade em comparação com o sucesso de outras intervenções. O problema é que este tipo de avaliação de eficácia é inválida. Isto porque não consegue corrigir para diversos vieses bem conhecidos que dá uma percepção da eficácia destes tratamentos que eles simplesmente não têm. Não tem em consideração os fatores que flutuam em termos temporais:  (1) flutuações da gravidade da doença, (2) regressão à média, (3) a recuperação natural da doença independentemente da administração de qualquer tratamento, (4) terapias administradas conjuntamente ou antes do tratamento a ser estudado, etc.

A juntar a isto, se o questionário não for anónimo, temos o problema do entrevistador influenciar a resposta do entrevistado (Observer-expetancy bias). E temos o problema do entrevistado querer agradar o entrevistador (Response bias, principalmente o Demand characteristics – em que os participantes têm uma interpretação do propósito do questionário/experiência e inconscientemente mudam o seu comportamento para se adequar a essa interpretação). Isto sem ter em consideração que estes questionários não estão validados e podem influenciar a resposta dos entrevistados de forma involuntária.

É por estas razões que estes questionários têm muito pouco interesse. Que é necessário estudos experimentais duplo ou triplamente cegos para evitar que estes viéses interfiram nos resultados. Mas para o comum mortal, quando alguém diz que melhorou com um comprimido de Citicolina, com fosfoetanolamina, a beber urina ou a besuntar-se com prepúcios de bebés sul-coreanos, então é porque tal tratamento só pode ser eficaz.

Mas o caso desta Associação é ainda mais grave. Deixo mais um excerto do mail que recebi:

somazina fibromialgia 3

Então a senhora, graças à sua experiência pessoal com a Citicolina, transformou-se numa especialista da área. Faz recomendações escabrosas sobre a forma como os doentes se devem comportar perante os médicos. Como devem tomar a Citicolina. Como devem fazer o desmame da medicação que estão a fazer. E, mais interessante, dá indicação para que APENAS AS PESSOAS QUE MELHORARAM respondam ao questionário sobre a eficácia da Citicolina! APENAS AS QUE MELHORARAM!  Teremos aqui uma eficácia de 100%, certamente.

Pelo facto destes questionários não terem validade, o laboratório que forneceu a Citicolina distanciou-se da Associação:

“Num email enviado à presidente da APDF, e a que a Lusa teve acesso, a laboratório dizia que “este tipo de ‘questionários’ vão contra qualquer regulação ou normativa sobre a utilização de medicamentos”.

“Quero que fique bem claro, a total desvinculação por parte do Laboratório (…) de esta ou qualquer tipo de práticas de este tipo que possam pôr em dúvida as regras de ética e ‘compliance’ que marcam a nossa conduta como empresa relacionada com a saúde”, lê-se no email.”

O que sabemos da Citicolina na fibromialgia?

Infelizmente na área da saúde mental, dado que a percepção da gravidade dos sintomas tem um componente subjetivo extremamente relevante, é fácil criar o mito de que determinados tratamentos são eficazes ou “curam” doenças. Não tenho dúvidas que muitas destas pessoas se irão sentir melhor, pelo menos temporariamente, a fazer determinados tratamentos placebo. E desconfio que assistimos a isso neste caso.

Na fibromialgia existem zero estudos clínicos que avaliam a eficácia da Citicolina no tratamento da fibromialgia. Até pode ser eficaz na redução de alguns sintomas em alguns doentes, mas simplesmente não sabemos.

O que é mais preocupante é que a Citicolina  entrou na área dos “suplementos alimentares” e deixou a área farmacológica. Ou seja, neste momento qualquer pessoa pode adquirir o suplemento e “sentir-se muito bem” com ele, mesmo que os estudos demonstrem que o seu interesse é nulo.

Temo que se irá criar, aqui, ao vivo e a cores, mais uma terapia alternativa sem utilidade. A jogada do laboratório Ferrer foi de génio, de forma intencional ou não. Certamente que irão ter um aumento de vendas desta medicação. Infelizmente, a sua reputação irá ficar ao nível da Viva Melhor e do Calcitrin.

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Dr. João Júlio Cerqueira

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar