Análise crítica a nova meta-análise sobre a acupuntura

A Nova Arma de Arremesso dos Praticantes de Acupuntura: Uma Meta-Análise Recauchutada

admin Acupuntura, Geral, Medicina Tradicional Chinesa Leave a Comment

“Space, the Final Frontier” (Espaço, a Última Fronteira)…é uma das frases mais famosas da saga Star Trek. No mundo das terapias alternativas podemos aplicar esta frase à Acupuntura.  Em discussões sobre as terapias alternativas as pessoas minimamente sensatas (já não falo dos alucinados que acreditam nas “energias”, “quânticos” e afins), costumam dizer: “eu sei que a maioria das terapias alternativas são treta, mas a Acupuntura funciona…”. Não…não funciona. E esta é habitualmente a última fronteira a ser derrubada. Vamos dar mais um empurrãozinho 🙂

Recentemente foi publicada uma meta-análise que deixou alguns praticantes de acupuntura em êxtase já que, segundo eles, vem dar algum ímpeto à teoria que colocar agulhas na pele tem um efeito fisiológico no controlo da dor.

A Meta-Análise, “Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis.“, é no fundo um “recauchutamento” da Meta-Análise de Vickers de 2012, um estudo que foi muito criticado pela comunidade céptica (artigoartigo, artigoartigo). Criticado não será a palavra certa…aplaudido é mais correto, dado que foi mais um prego no caixão da acupuntura, apesar das voltas dadas ao texto.

Resumindo: como todas as meta-análises, se entra lixo, sai lixo. Se os estudos são fracos, os resultados agregados apenas refletem a fraqueza desses estudos. E a maioria destes estudos sofriam de alguns problemas metodológicos que explicam as diferenças mínimas encontradas entre a acupuntura verdadeira e a acupuntura “falsa”, como a ausência de dupla ocultação. Além disso, mesmo que a diferença entre a acupuntura verdadeira e a acupuntura falsa fosse real, ela era tão pequena que seria praticamente impossível os doentes o notarem na vida real. Ou seja, era estatisticamente significativo mas clinicamente insignificante, na melhor das hipóteses. Quem quiser uma análise mais detalhada, aconselho a ler os artigos citados anteriormente.

Esta nova meta-análise segue o padrão da anterior. É uma meta-análise que utiliza os dados em bruto dos estudos, o que habitualmente permite a realização de meta-análises de melhor qualidade. Dos 13 novos estudos randomizados controlados (RTCs) “de alta qualidade” (cough) adicionados, conseguiram que os autores cedessem os dados em bruto de 10 RCTs.

E que estudos foram esses?

Se lerem a análise destes dez estudos, ficam a saber tudo o que há a saber sobre acupuntura. Não é superior à acupuntura “falsa” ou simulada e mesmo comparando com o chamado tratamento habitual (não fazer nada) deixa muito a desejar, atingindo resultados estatisticamente significativos mas, na maioria dos casos, clinicamente insignificantes. 

Vamos fazer essa análise:

1 –Integrating acupuncture with exercise-based physical therapy for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial.” – RCT realizado na América, com uma amostra de 214 doentes, que realizaram acupuntura para alívio da dor na osteoartrose do joelho, comparando com acupuntura “falsa” ou simulada.

Resultado: Não houve diferenças entre os grupos. As pessoas que tinham uma maior expetativa relativamente à acupuntura apresentavam melhores resultados, algo que já tinha sido demonstrado antes. Quem acredita muito na treta, aumenta a probabilidade da treta ter algum efeito. Há quem lhe chame efeito placebo

2 – “A Randomized Trial Comparing Acupuncture, Simulated Acupuncture, and Usual Care for Chronic Low Back Pain” – RCT realizado na América, com uma amostra de 638 doentes que realizaram acupuntura para alívio da dor lombar crónica, comparando com acupuntura simulada ou tratamento habitual.

Resultados: Não houve diferenças entre acupuntura simulada ou a acupuntura real. Acupuntura com pontos individualizados não foi melhor que a Acupuntura Standard. Não fazia qualquer diferença onde se colocava a agulha para a obtenção dos efeitos.

3 – “Acupuncture for chronic knee pain: a randomized clinical trial” – RCT realizado na Austrália, com uma amostra de 282 doentes com quatro grupos (controlo, acupuntura, acupuntura a laser, acupuntura simulada a laser).

Resultados: Não houve melhorias quando comparada a acupuntura ou acupuntura a laser com a acupuntura simulada a laser. Este estudo é interessante, porque nem quando comparada com acupuntura a laser simulada, em que não há inserção de agulhas, a acupuntura tradicional foi superior.

4 – “Exercise and Auricular Acupuncture for Chronic Low-back Pain: A Feasibility Randomized-controlled Trial” – RCT “piloto” realizado na Irlanda, para estudar a viabilidade de um RCT maior, em que se tentou perceber se a acupuntura auricular conferia alguma vantagem quando adicionada ao exercício para controlo da dor lombar crónica, em comparação com apenas exercício físico.. Amostra pequena, com 51 participantes.

Resultados: O número de participantes que alcançaram a diferença mínima clinicamente importante (MCID) (diferença de 8%) no questionário de avaliação da dor foi semelhante em ambos os grupos (Grupo Exercício + Acupuntura Auricular = 41,7%; Grupo Exercício = 40,7%). O acompanhamento aos 6 meses demonstrou que o grupo exercício mantinha uma melhoria de 6.7% na avaliação de incapacidade funcional e o grupo exercício + acupuntura auricular atingiu valores de 10.7%. No entanto, essa diferença não foi clinicamente importante. É importante relembrar que o grupo exercício não tinha qualquer tipo de “placebo” associado para controlo dos efeitos de contexto, o que pode explicar essa diferença.

O mais engraçado foi o seguinte: um número maior de participantes no grupo Exercício (73,9%) achou que o tratamento recebido alterou o número de comprimidos de alívio da dor que tomavam em comparação com o grupo Exercício + Acupuntura Auricular (42,1%). A maioria dos participantes no grupo Exercício reduziu a ingestão de comprimidos (35,3%) ou parou de tomar completamente comprimidos (52,9%) aos 6 meses. A ironia…

5 –  “Acupuncture for pain and osteoarthritis of the knee: a pilot study for an open parallel-arm randomised controlled trial” – Um RCT piloto realizado no Reino Unido, mais uma vez para estudar a viabilidade de realização de um RCT com uma amostra maior. Amostra de 30 doentes, que comparou Acupuntura + Tratamento Habitual com Tratamento Habitual no controlo da dor na osteoartrose do joelho. Ou seja, sem qualquer “placebo” que elimine os efeitos contextuais ou não-específicos. As pessoas submetidas a acupuntura tiveram direito a cerca de 10 consultas de acupuntura, onde também fizeram moxibustão, massagem por acupressão e foi-lhes dado conselhos para alterações de estilo de vida (relaxamento, dieta e exercício físico). Enquanto os outros doentes não fizeram nada a não ser o tratamento habitual. Percebem o problema?

Resultados: Mesmo apesar destas diferenças abismais na atenção recebida pelos doentes, os dois grupos mantinham o mesmo nível de toma de medicação e necessidade de ajudas para caminhar (bengala, por exemplo). Nos três questionários realizados, (WOMAC, OKS scale e SF-36), apenas foi detetada uma melhoria significativa no WOMAC, que avalia a intensidade da dor, aos 3 meses. Essa melhoria tinha desaparecido aos 12 meses. Ou seja, apesar do grupo da acupuntura ter recebido muito mais atenção que o grupo controlo, ter recebido outro tipo de tratamentos para além de acupuntura e ter sido aconselhado a alterações de estilo de vida, mesmo assim as diferenças no controlo da dor foram apenas transitórias e tinham desaparecido ao fim de 12 meses. 

6 – Acupuncture for migraine prophylaxis: a randomized controlled trial” – Estudo multicêntrico (realizado em diversas clínicas) sediado na China (sinal de alerta…), para estudar a eficácia da eletro-acupuntura (que não é bem acupuntura) na prevenção das enxaquecas…o que se designa acupuntura daqui para a frente diz respeito à eletro-acupuntura.

Uma amostra de 480 doentes foi distribuída por quatro grupos (acupuntura específica Shaoyang, acupuntura não específica Shaoyang, acupuntura específica Yangming e acupuntura simulada). Este estudo foi “single-blinded”, o que significa que o acupuntor sabia quem estava em cada um dos grupos. O doente não sabia. 

Resultados: No que diz respeito ao resultado primário, não houve diferenças entre os grupos de acupuntura e não houve diferença em comparação com a acupuntura “simulada”, quando avaliado o número de enxaquecas e intensidade da dor nas semanas de 5-8 após a realização de acupuntura.

Numa série de resultados secundários, a acupuntura verdadeira obteve melhores resultados, estatisticamente significativos, mas clinicamente sem grande relevância. E como os próprios autores referem: 

Os nossos resultados secundários devem ser interpretados com cautela devido a testes estatísticos exploratórios.

Ou seja, o que os autores fizeram, perante os dados recolhidos, foi submetê-los a uma série de testes estatísticos para perceber se encontravam alguma informação relevante. E isto é perigoso, porque se os dados forem “bastante martelados”, aparecerá sempre alguma coisa positiva, nem que seja pelo acaso. O mais importante nos estudos é a hipótese colocada inicialmente, antes da sua realização, que foi transmitida no resultado principal – sem diferenças entre a eletro-acupuntura verdadeira e a “falsa”.

Mais…este estudo demonstrou, novamente, que não há qualquer diferença entre os estilos de acupuntura. E admitem que os efeitos não-específicos (expetativa do doente e interação entre o doente e o acupuntor), podem ter um papel importante nos resultados obtidos, potenciados pela eletro-estimulação. Concluindo: resultado negativo para a eletro-acupuntura.

7 – “Alexander Technique Lessons or Acupuncture Sessions for Persons With Chronic Neck Pain” – Este é interessante. Estudo realizado no Reino Unido, com uma amostra de 517 doentes. Foi estudada a eficácia da Técnica de Alexander ou da Acupuntura na diminuição da dor de pescoço crónica, em comparação com o tratamento habitual (ou seja, não fazer nada). 

Resultados: Os dados demonstraram uma melhoria da dor aos 12 meses em cerca de 32% para a acupuntura, 31% para a Técnica de Alexander e 23% para tratamento habitual, demonstrando superioridade de ambas as técnicas em comparação com o tratamento habitual.  Os resultados foram clinicamente relevantes e foi o primeiro estudo que demonstrou a manutenção da melhoria a médio prazo (os tratamentos acabaram aos 6 meses, mas os benefícios mantiveram-se pelo menos até aos 12 meses). Não houve diferenças significativas quando aplicado o questionário SF-12v2 (avaliação da qualidade de vida) aos 6 e 12 meses.

Espetáculo, certo? Mais ou menos…primeiro, como referido, a acupuntura e a técnica de Alexander foi comparado com o tratamento habitual. Segundo, os acupuntores e os praticantes da Técnica de Alexander era membros das duas maiores associações britânicas dessas práticas (problema de conflito de interesses). Terceiro, 20% dos participantes no grupo de acupuntura e 9% dos participantes no grupo da Técnica de Alexander pagaram sessões privadas entre o mês 6 e o mês 12. Isso pode significar que a suposta manutenção a médio prazo dos efeitos da acupuntura e da Técnica de Alexander não tem nada de manutenção…as pessoas simplesmente continuaram a fazer sessões e é por isso que a redução da dor se manteve. E por fim, o artigo foi alvo de uma chamada de atenção por parte da COMPare e The Centre for Evidence-Based Medicine:

O artigo de MacPherson e colegas apresenta resultados que diferem dos registados inicialmente. Três resultados primários (1 score em 3 pontos de tempo) foram pré-especificados. Embora o artigo relate dados para todos os 3 pontos de tempo, ele indica incorretamente que o end-point primário era aos 12 meses quando a entrada do registo não fornece tal classificação. Além disso, 17 resultados secundários (9 resultados a serem medidos entre 1 e 3 pontos de tempo cada) foram pré-especificados; destes, 6 são relatados no artigo, enquanto 11 não são relatados em qualquer lugar na publicação. Além disso, o artigo relata várias abordagens analíticas não pré-especificadas, como o uso de modelos de regressão, e declara apenas algumas destas como novidades.

A revista respondeu à critica, mas apenas justificou os 12 meses como sendo o end-point primário. Isto poderá significar que os autores andaram à pesca estatística. Apresentaram os resultados secundários que lhes deram jeito e ignoraram os restantes. Além disso foram realizadas uma série de análises exploratórias que não tinham sido pré-especificadas, o que é problemático e pode indicar, mais uma vez, a procura de resultados que beneficiem as técnicas avaliadas.

8 – “A randomized controlled trial of acupuncture for osteoarthritis of the knee: effects of patient-provider communication” – Estudo americano, com uma amostra de 560 doentes. O objetivo deste estudo foi perceber se o comportamento do acupuntor influencia a eficácia da acupuntura no tratamento da dor na artrose do joelho. Foram criados cinco grupos (lista de espera; pacientes a quem foi dada grande expectativa de resultado divididos entre acupuntura e acupuntura simulada; pacientes a quem foi dada expetativas neutras de resultados divididos entre acupuntura e acupuntura simulada).

Resultados: doentes a quem foram transmitidas grandes expetativas de resultados melhoraram mais do que os doentes a quem foram transmitidas expetativas neutras. Não houve diferença entre a acupuntura simulada e a acupuntura verdadeira. O que significa, mais uma vez, que a melhoria observada nos doentes depende dos efeitos não específicos ou efeitos contextuais. A acupuntura é apenas um placebo elaborado.

9 –  “Effectiveness and acceptance of acupuncture in patients with chronic low back pain: results of a prospective, randomized, controlled trial” – antes de ler o artigo, já sabia que ia dar resultados positivos para a acupuntura. Porquê? Publicado no The Journal of Alternative And Complementary Medicine. Já vi de tudo nesta revista…

Mas vamos analisar o artigo: estudo realizado na Alemanha para analisar a eficácia da acupuntura no tratamento da dor lombar crónica. O estudo tinha uma amostra de 143 doentes, divididos entre receber acupuntura e tratamento habitual. Os doentes de ambos os grupos também faziam programas reabilitação de acordo com as guidelines germânicas.

Resultados: O grupo que recebeu acupuntura não apresentava melhorias significativas no final dos tratamentos. Mas após 3 meses do final dos tratamentos, em 8 parâmetros avaliados, havia melhorias estatisticamente significativas em 3 dos parâmetros avaliados no questionário SF-36…não considero isso grande vitória, principalmente comparando com tratamento habitual, sem acupuntura simulada.

10 –  “Practice, practitioner, or placebo? A multifactorial, mixed-methods randomized controlled trial of acupuncture” – estudo realizado no Reino Unido, com uma amostra de 221 doentes com artrose e que aguardavam cirurgia de colocação de prótese. Foram criados seis grupos: o grupo de acupuntura, o de acupuntura simulada e eletro-acupuntura simulada. Estes três grupos tinham dois sub-grupos: consultas com um terapeuta empático ou consultas com um terapeuta não empático.

Resultados: Dado o excelente resumo, deixo parte do Abstract deste artigo:

As melhorias verificaram-se para todas as intervenções sem diferenças significativas entre acupuntura real e placebo ou estimulação simulada. (…) A análise qualitativa indicou que as crenças dos pacientes sobre a veracidade do tratamento e a confiança nos resultados estavam reciprocamente interligadas. (… )As melhorias ocorreram a partir da linha de base, mas a acupuntura não apresentou uma eficácia específica em comparação com o placebo. O praticante individual e a crença do paciente tiveram um efeito significativo no resultado. Os 2 placebos foram igualmente eficazes e credíveis em comparação com a acupuntura. Os placebos com agulha e sem agulha são equivalentes. (…) Crenças sobre a veracidade do tratamento influenciam como os pacientes relatam os resultados, complicando e confundindo a interpretação dos estudos.

Ou seja, é indiferente onde se colocam agulhas. É indiferente, sequer, se se usam agulhas, já que a acupuntura é apenas um placebo elaborado. Se o doente acreditar no tratamento, apresentará melhores resultados. 

E a nova Meta-Análise de Vickers, afinal o que demonstrou?

Para quem não tem qualquer interesse se a acupuntura funciona ou não funciona, a comparação que deve ser realizada é entre a acupuntura e a acupuntura placebo. Se analisarmos apenas os dez estudos acima, ficamos com a clara impressão que a acupuntura não é superior à acupuntura placebo ou simulada. No entanto, na meta-análise de Vickers, verificou-se que a acupuntura era superior à acupuntura placebo. Mas essa diferença não era clinicamente significativa e pode ser explicada por erros metodológicos, conforme já falamos.

Por outro lado, para os praticantes de acupuntura a comparação deve ser feita entre a realização da acupuntura e não fazer nada. E nesse campo, a meta-análise de Vickers demonstrou que a acupuntura é superior a não fazer nada e atinge resultados que são clinicamente significativos, tal como já tinha sido relatada na meta-análise de 2012…nada de novo.

Os acupuntores consideram isto uma vitória…erradamente.

Primeiro, como já falamos, não há qualquer prova da existência de meridianos ou pontos de acupuntura específicos. Isso é confirmado por esta meta-análise atualizada: 

“Não encontramos nenhuma associação óbvia entre o resultado da análise e características como o estilo da acupuntura (tradicional ou ocidental), seleção de pontos fixos versus pontos individualizados ou o uso de estimulação elétrica. A única descoberta clara foi um efeito dose-resposta ao número de tratamentos de acupuntura em estudos com um grupo de controlo sem acupuntura.”

Ou seja, apenas o aumento do número sessões tem impacto na melhoria. Quanto mais placebo, maior o efeito placebo. De resto, é indiferente onde se coloca a agulha. Dito isto, para quê perder anos a estudar acupuntura? Para quê pagar milhares de euros em cursos da treta, em viagens à China para “aprender com os melhores”, se é indiferente onde se colocam as agulhas? É que mesmo a experiência do acupuntor não altera a eficácia da acupuntura. Qualquer pessoa com umas horas de treino sobre colocação de agulhas será tão bom acupuntor como o maior especialista mundial de acupuntura. O que interessa é ter a certeza que o doente acredita na acupuntura, ir de encontro a essas expetativas e que o doente faça muitas sessões para sedimentar o efeito placebo.

O segundo ponto é esta comparação com nada. Se aplicássemos o mesmo modelo ao estudo de medicação, o que iria acontecer? Todos os medicamentos estudados iriam ser eficazes. Até a homeopatia seria eficaz…e porquê? Porque o efeito placebo não foi controlado devidamente.

É este tipo de comparação que os acupuntores pedem que se faça. Comparar um placebo com nada. Querem medidas de excepção ao desenho dos estudos clínicos por forma a que o seu placebo seja validado cientificamente…o que é hipócrita e completamente errado.

Conclusão

Esta meta-análise trouxe alguma coisa de novo? Nem por isso. Voltou a demonstrar que a acupuntura é um placebo elaborado. Que apenas quando se compara com nada, a acupuntura apresenta resultados que são significativos em termos clínicos, claramente dependente dos efeitos não-específicos. Se considerarmos a acupuntura superior a um placebo de acordo com esta meta-análise, então teremos que considerar que o Reiki, Homeopatia, Rezar, Fitoterapia Chinesa, Terapia Quântica, etc., ou seja, tudo o que é terapia alternativa, são tratamentos válidos. Desde que o doente acredite nesses tratamentos e o terapeuta transmita uma grande expetativa sobre o mesmo.

Esta posição elimina a necessidade da utilização do método científico para a comprovação da eficácia dos tratamentos…todos irão funcionar, se não controlarmos o efeito placebo.

A isto chamo brincar à ciência…

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Dr. João Júlio Cerqueira

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar