a ciência da amamentação materna

Amamentação materna: sim, os benefícios são exagerados…

admin Geral, Leite, Literacia em Saúde, Planeamento Familiar Leave a Comment

É sempre giro quando se introduz um tema novo na página ou no blog. Novas crenças desafiadas e mais pessoas revoltadas. Pessoas que rasgam as vestes e me acusam de tudo e mais alguma coisa.  Pessoas que anteriormente apoiavam a página e o blog fervorosamente e, de repente, já não percebo nada de ciência. É normal…é difícil desafiar crenças.

última grande revolta foi relativamente à amamentação materna. Essa vaca sagrada que não se pode criticar. O Santo Graal que jorra das mamas das mães. Quem coloca em causa as suas vantagens só pode ser o demónio reencarnado ao serviço de interesses obscuros. A dissonância cognitiva da brigada do leite materno tem o seu quê de admirável…

Primeiro, porque é que estou a escrever este artigo?

Que fique bem assente: sou a favor da amamentação materna. A amamentação faz todo o sentido no que diz respeito à saúde da mãe e da criança. Mães que querem amamentar devem ter apoio da comunidade nesse sentido. Se há barreiras à amamentação materna, principalmente nos primeiros 6 meses de vida da criança, que essas barreiras sejam eliminadas.

No entanto, não sou a favor da demonização das mulheres que decidem, por várias razões, não amamentar. Seja porque não conseguem, não podem ou não querem. É uma opção sua.

Mas chegamos a um ponto que, para além da evidência científica sobre a amamentação não poder ser contestada (sacrilégio!!!), culpa-se e estigmatiza-se as mães que decidem não amamentar como se fossem más mães. Se não conseguem amamentar, a culpa é delas. Não se estão a esforçar o suficiente. Estão a privar os seus filhos de vantagens únicas conferidas pelo leite materno. Como se a amamentação fosse algo que faz toda a diferença para o futuro da criança. Isso não é verdade.

A evidência sobre amamentação…

A recomendação oficial da OMS, desde 2001, é a mesma. As mães são aconselhadas a amamentar de forma exclusiva nos primeiros seis meses e depois amamentar em regime misto por até dois anos ou mesmo após essa idade. Essas recomendações são baseadas numa literatura extensa que mostra que o aleitamento materno se correlaciona (repare…correlação e não causalidade) com menos infecções como otite média, maior QI e melhor saúde geral. Existe plausibilidade biológica para estas alegações. O leite materno contém anticorpos passivos da mãe, o que é algo que não se pode obter na fórmula. O leite materno também evoluiu ao longo de milhões de anos para fornecer nutrição ideal. O melhor que podemos esperar com a fórmula é uma aproximação, mas é fácil perder os micronutrientes em comparação com o leite materno.

No entanto, até que ponto isso é importante? 

 O que muitas pessoas não sabem é que a evidência existente sobre as vantagens da amamentação materna é na sua grande maioria observacional e não experimental. Não é ético criar grupos aleatórios de mães e dizer a um desses grupos que não pode amamentar o bebé. Claro que podemos comparar mães que optaram por não amamentar (seja porque razão for) com mães que optaram por amamentar. Mas este estudos observacionais criam problemas de estabelecimento de causalidade e introduzem diversos fatores confundidores difíceis de controlar. E apesar de existirem centenas de estudos na área que validam as vantagens da amamentação materna (e muitos outros que não validam tais vantagens), aqui a quantidade não ajuda muito porque os problemas dos estudos são os mesmos já que o desenho metodológico é, habitualmente, o mesmo.

Outra forma que se arranjou para dar a volta a esta questão foi comparar crianças amamentadas e não amamentadas dentro da mesma família (comparação entre irmãos). Isso permite eliminar alguns fatores confundidores relacionados com o ambiente em que a criança é educada. Mas certamente que cria outros fatores confundidores (o ambiente familiar não é constante) também difíceis de identificar e controlar. Além disso, o controlo de fatores confundidores só funciona bem quando (1) todos os fatores confundidores importantes são conhecidos e (2) quando há uma quantidade razoável de sobreposição entre os grupos comparados. Nenhuma das duas é verdadeira quando se trata de amamentação.

Uma revisão sistemática da evidência, publicada em 2007 tornou essa questão clara:

“Uma história de amamentação está associada a um risco reduzido de muitas doenças em bebés e mães nos países desenvolvidos. Como quase todos os dados desta revisão foram coletados a partir de estudos observacionais, não se deve inferir causalidade com base nestes achados. Além disso, há uma grande variação na qualidade do corpo de evidências em diferentes resultados de saúde.”

Ou seja, não só o tipo de estudos dificulta o estabelecimento de causalidade como a qualidade dos mesmos é muito variável, o que dificulta a interpretação dos resultados.

Também em 2007 uma revisão crítica da evidência referia o seguinte:

“…Revistas médicas estão repletas de conclusões contraditórias sobre o impacto da amamentação: para cada estudo que a vincula a uma melhor saúde, outro estudo considera esse achado irrelevante, com uma significância estatística fraca ou inextricavelmente ligada a outros fatores não medidos ou imensuráveis. Embora muitas dessas investigações descrevam uma correlação entre amamentação e resultados mais desejáveis, a noção de que a amamentação é a causa para uma melhor saúde é muito menos certa e essa é uma distinção crucial que os defensores da amamentação sempre desconsideraram. Se a pesquisa atual é uma fraca justificação para as recomendações de saúde pública, é ainda mais importante para uma mensagem baseada no risco que gera e lucra com as ansiedades de futuras mães e novas mães…”

Joan B. Wolf, a autora desta revisão, descreve os problemas existentes com os estudos de amamentação, particularmente aqueles que se concentram em resultados a longo prazo:

“Nos estudos sobre amamentação materna, os potenciais confundidores dificultam o isolamento da proteção conferida pelo leite materno ou a possibilidade de que algo associado à amamentação seja responsável pelos benefícios atribuídos ao leite materno. À medida que o número de anos passa entre a amamentação e os resultados de saúde medidos, também cresce a lista de fatores possivelmente influentes, o que significa que o desafio é ampliado quando se tenta avaliar os benefícios a longo prazo da amamentação…

A amamentação materna, por outras palavras, não pode ser diferenciada da decisão de amamentar, que, independentemente do nível sócio-económico ou da educação, poderia representar uma orientação para a parentalidade que, por si só, pode ter um impacto positivo na saúde da criança. Em casos como este, nos quais a exposição (amamentação) e fatores de confusão (comportamento) tendem a ser altamente correlacionados, os confudidores potenciais são especialmente difíceis de detectar. Quando o comportamento associado à amamentação tem o potencial de explicar grande parte da vantagem estatística atribuída ao leite materno, a afirmação científica de que a amamentação confere benefícios à saúde … precisa ser reexaminada.”

Agora, caro leitor, memorize esta afirmação da autora: a dificuldade de diferenciar os benefícios da amamentação materna da decisão de amamentar. Mais à frente vai ser importante.

A Academia Americana de Pediatria afirma nas suas próprias recomendações sobre a amamentação publicadas em 2012:

“Grandes questões metodológicas foram levantadas quanto à qualidade de alguns desses estudos, especialmente quanto ao tamanho das populações do estudo, qualidade do conjunto de dados, ajuste inadequado para fatores confundidores, ausência de distinção entre a amamentação “qualquer” ou “exclusiva” e a falta de uma relação causal definida entre a amamentação e o resultado específico. Além disso, há questões práticas e éticas inerentes que impedem estudos prospectivos randomizados de diferentes regimes de alimentação. ”

Em 2007 também foi publicada uma revisão da OMS sobre o tema, atualizada em 2013, sobre efeito da amamentação materna a longo prazo. O que é interessante é observar que de uma revisão para a outra, não houve um aumento da força da evidência sobre os parâmetros observados. Pelo contrário.

Primeiro, a revisão de 2013 refere que nos países desenvolvidos a amamentação materna está associada a uma diminuição de episódios de diarreia e infeções respiratórias inferiores. Que a amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses diminui a morbilidade por doenças gastrointestinais e doenças alérgicas. Sobre doenças alérgicas, uma Cochrane de 2012 não validou essas afirmações, dizendo que as vantagens para o bebé com a amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses versus amamentação exclusiva nos primeiros 3-4 meses se reflete apenas na diminuição das doenças gastrointestinais. Mas mesmo quando comparamos a amamentação com a não amamentação, as vantagens  no que diz respeito ao risco de alergia deixam muito a desejar, conforme demonstra uma revisão sistemática de 2015:

“Mais versus menos amamentação materna (duração) foi associado à redução do risco de asma para crianças (5-18 anos), particularmente em países de renda média/baixa e a um risco reduzido de rinite alérgica ≤5 anos, mas essa estimativa teve alta heterogeneidade e baixa qualidade. A amamentação exclusiva por 3-4 meses foi associada à redução do risco de eczema ≤2 anos (estimativa principalmente de estudos transversais de baixa qualidade metodológica). Nenhuma associação foi encontrada entre aleitamento materno e alergia alimentar (a estimativa apresentou alta heterogeneidade e baixa qualidade). Parte do efeito protetor do aleitamento materno para a asma pode estar relacionado ao viés de memória em estudos de menor qualidade metodológica.”

Fica a imagem com os pontos-chave do estudo, caso haja dúvidas sobre a qualidade da evidência:

qualidade da evidencia doenças alergicas e aleitamento

Voltando à revisão de 2013 da OMS e os efeitos a longo prazo da amamentação…Esta concluiu que a amamentação materna poderá estar relacionada com menor risco de excesso de peso e obesidade (cerca de 10% de diminuição de risco). Mas os autores referem que “não é possível descartar completamente confundidores residuais, porque na maioria dos locais de estudo a duração da amamentação foi maior nas famílias em que os pais eram mais instruídos e tinham maiores níveis de renda.”

Depois, sobre efeitos protetores relativamente ao risco de tensão arterialníveis de colesterol, o nível de certeza parece ter diminuído relativamente à tensão arterial, referindo que foi encontrado um “pequeno efeito protetor consistente da amamentação materna para a pressão arterial sistólica, mas fatores confundidores não podem ser excluídos.” Para a questão do colesterol, o suposto benefício desapareceu totalmente, dizendo que os resultados “não apoiam vantagens a longo prazo da amamentação materna no perfil lipídico.

A revisão de 2013 continua a apoiar uma proteção para o risco de diabetes tipo 2, mas refere que isso poderá estar associada à possível proteção conferida pela diminuição do risco de obesidade e aos “poucos estudos na área e grande heterogeneidade dos mesmos.” Uma revisão sistemática de 2015 valida os dados no que se refere ao risco de obesidade e diabetes tipo 2. No entanto, os autores voltam a referir dificuldade de eliminar os fatores confundidores como o estatuto sócio-económico e o facto de existir apenas um pequeno número de estudos no que diz respeito ao risco de diabetes tipo 2. Além disso, não deixa de ser interessante verificar que o único estudo experimental realizado sobre a relação da amamentação materna com a obesidade e diabetes tipo 2 não demonstrou diminuir o risco desta doença.

Depois temos a questão da inteligência, que possivelmente será um dos fatores que mais pesa nas vantagens da amamentação materna. Sabemos que o QI tem um componente genético muito importante (à volta de 50%). Sabemos que mães que têm um QI mais alto têm tendência a amamentar mais. Logo, é fácil estabelecer-se uma falsa relação entre o QI da criança e a amamentação materna quando, na realidade, a amamentação materna pouco ou nada teve a ver com este facto. Segundo a revisão de 2013, da OMS, eles referem que não parece ser o caso:

Esta meta-análise sugere que a amamentação está associada ao aumento do desempenho em testes de inteligência na infância e adolescência, de 3,5 pontos em média. O QI materno é um importante fator de confusão, mas é responsável por apenas parte dessa associação – mesmo entre os estudos que ajustaram a inteligência materna, a amamentação foi associada a um aumento de 2,19 pontos no QI. Os dois ensaios clínicos randomizados existentes sobre essa questão também relataram benefícios significativos da amamentação, sugerindo que essa associação é causal.

Por outro lado, as implicações práticas de um pequeno aumento no desempenho em testes de inteligência podem estar abertas ao debate. No entanto, um estudo brasileiro sugere que a amamentação está associada a mais sucesso escolar em adolescentes, numa população em que a duração da amamentação não apresenta uma variabilidade marcada pela posição sócio-económica. 

Mas se avaliarmos os estudos referidos, verificamos que as certezas de associação não são assim tão certas. Sobre o estudo brasileiro, uma avaliação crítica coloca em causa os resultados apresentados, dizendo que os fatores confundidores não foram devidamente controlados (por exemplo, confundindo a escolaridade dos pais com o QI dos pais, algo que não tem uma relação direta). Também recentemente, um estudo observacional publicado em 2017 que controlou 14 fatores confundidores e estudou especificamente a associação entre o aleitamento materno e a inteligência concluiu que tal não parece existir ou se existir é residual. Mas o mais importante foi o estudo experimental PROBIT publicado este ano refere que as crianças amamentadas parecem ter um QI maior aos 6.5 anos de idade. No entanto, tal efeito desaparece com o tempo, sendo praticamente inexistente aos 16 anos de idade. Foi apenas detetado uma diferença marginal na função verbal.

Mas o PROBIT não avaliou apenas a inteligência. É um estudo único na área devido ao tamanho de amostra, à duração e ao tipo de desenho de estudo . É um estudo randomizado em que as mulheres foram separadas em dois grupos, um em que a amamentação foi encorajada e outra em que não foi, e descobriu que o incentivo aumentou de forma marcada as taxas de amamentação. Depois aproveitou para avaliar as diferenças entre as crianças de ambos os grupos e entre as amamentadas e não amamentadas com leite materno.

O mais engraçado é que as diferenças entre as crianças eram marginais e apenas se relacionavam com o risco aumentado de diarreia (9% Vs 13%) e de eczema (3% Vs 6%) entre os dois grupos de crianças. Sem diminuição do número de infeções respiratórias, otites, sem diminuição do IMC, sem diminuição da saúde dental, tensão arterial ou mortalidade infantil.

Mas para se perceber o grave problema existente no que diz respeito aos fatores confundidores, falemos do estudo publicado em  2014. Colen et al. analisaram os seus dados como se fossem de um típico estudo observacional, comparando crianças de famílias diferentes. Com este modelo, as crianças amamentadas pareciam ter taxas significativamente mais baixas de obesidade, asma e hiperatividade, maior apego dos pais, melhor comportamento, vocabulário, reconhecimento de leitura, capacidade matemática, inteligência e competência escolar.  Mas depois reanalisou os mesmos dados, desta vez comparando os irmãos dentro das mesmas famílias, eliminando assim a confusão  associada a fatores sociais, económicos e genéticos. E o que encontrou? Praticamente todos os benefícios desapareceram relacionados com a amamentação. De fato, o único efeito estatisticamente significativo remanescente foi um risco maior de asma entre as crianças não amamentadas, questão que já abordamos acima.

Mas este não foi o único estudo que fez tal avaliação. Anteriormente outro estudo com grande amostragem já tinha chegado exatamente às mesmas conclusões: os benefícios aparentes da amamentação materna desapareceram quando os investigadores compararam irmãos dentro das mesmas famílias.

Mas não ficamos por aqui. Um novo estudo publicado este ano vem mexer novamente neste assunto. Os autores do estudo adotaram uma abordagem diferente (e inteligente) para estudar esta questão: pediram às mães grávidas inscritas no estudo se pretendiam amamentar, e depois seguiram o seu comportamento e vários desfechos na saúde dos filhos. E muitas destas mães grávidas, por diversas razões, mesmo assinalando a vontade da amamentar não conseguiram amamentar as crianças. Então, o que se descobriu?

Os investigadores descobriram que as mães que durante a gravidez disseram que pretendiam amamentar exclusivamente, mas usaram a fórmula quando o bebé nasceu, tiveram filhos com resultados de saúde semelhantes aos bebés amamentados exclusivamente. Apenas cerca de metade das mães que pretendem amamentar conseguem fazê-lo e, muitas vezes, a sua capacidade de amamentar está fora do seu controlo e não é conhecida até que o seu bebé tenha realmente nascido.

Esta foi uma boa maneira de eliminar possíveis fatores confundidores. A intenção de amamentar exclusivamente, mesmo que as mães não amamentassem, levou a resultados muito semelhantes em comparação com as mães que realmente amamentaram. Isso sustenta a hipótese de que os melhores resultados da amamentação são, pelo menos em parte, explicados pelas características da população auto-seletiva que amamenta, como sugerido pela Joan B. Wolf na revisão citada anteriormente (aquilo que pedi ao caro leitor para memorizar). Os autores referem também que:

“O que descobrimos é que as mães que pretendem amamentar também pretendem ter mais informações sobre nutrição e dieta; consultavam mais frequentemente os médicos; e tiveram melhor acesso a informações relacionadas à saúde infantil do que as mães que não pretendiam amamentar.”

Assim, as mães que amamentavam simplesmente eram mais bem informadas e cuidavam melhor de si e de seus filhos. Este é exatamente um dos grandes fatores confundidores que tem sido apontado de forma sistemática.

E qual a duração ótima da amamentação materna exclusiva?

Como referi anteriormente, segundo a OMS a amamentação deve ser exclusiva durante os primeiros 6 meses e continuar pelo menos até aos 2 anos de idade. No entanto, uma Cochrane de 2012 diz-nos que uma amamentação exclusiva durante 6 meses em comparação com uma amamentação exclusiva por 3-4 meses (e continuando em regime misto) apenas levou a uma diminuição das infeções gastrointestinais. No caso da mãe, existe uma perda mais rápida de peso e, obviamente, um atraso maior no início dos ciclos menstruais. Não foram demonstrados riscos reduzidos de outras infecções, doenças alérgicas, obesidade, cáries dentárias ou problemas cognitivos ou comportamentais.

Mais uma vez demonstrando que a polícia das mamas, a tirania da amamentação exclusiva, vende vantagens de uma amamentação exclusiva durante os primeiros seis meses que, na realidade, não existem.

Então, mas não vale a pena amamentar?

Obviamente que vale. Mas vamos separar aqui duas questões relevantes…se estiver num país em desenvolvimento sem acesso a cuidados de saúde decentes, a água potável, a alimentos variados e nutritivos, a dificuldades no acesso à vacinação, etc…a amamentação não é importante, mas essencial. Faz a diferença entre a vida e a morte da criança. Para além de que é um local onde também pode não haver acesso a métodos anticoncepcionais e a amamentação protege a mãe de uma nova gravidez. Tudo isto é extremamente relevante neste contexto.

No caso dos países desenvolvidos, estas vantagens ficam extremamente diluídas. Cito um artigo do New York Times:

“Isso tudo significa que as mulheres devem parar de amamentar? Não. Se você quer, se é fácil para si, se você é saudável, se o seu bebé está a desenvolver-se com o leite materno, se é importante para si, então amamente. Se eu tivesse que fazer tudo de novo, eu provavelmente faria. Mas seria diferente. Mesmo que amamentasse como uma maneira de alimentar o meu bebé, eu não poderia mais usar [a amamentação] como um talismã para afastar o mal e a doença. É uma boa escolha, mas não é a única opção e nem sempre é a melhor escolha.

Surpreendentemente, a questão da escolha, que é central para os problemas de tantas mulheres, está quase totalmente ausente das discussões sobre alimentação infantil. Alguns defensores da amamentação realmente identificam a “escolha” como a linguagem do inimigo. A amamentação, insistem, é uma obrigação materna.

Mas não é escolha que é o inimigo. Há uma diferença entre apoiar a decisão de uma mulher de amamentar por meio de mudanças políticas, como melhorar a licença de maternidade, horários de trabalho flexíveis e creches nos locais de trabalho e convencer as mulheres a amamentar demonizando as fórmulas. Uma mulher deve amamentar porque ela quer, não porque alguém lhe diga que ela precisa.”

Embora a recomendação básica de que a mama é melhor seja válida, não devemos exagerar os seus benefícios. As mães não devem ser excessivamente pressionadas ou envergonhadas por não amamentarem. A maioria dos benefícios aparentes da amamentação pode ser obtida através da melhor educação dos novos pais, apoiando-os e garantindo que eles tenham acesso a cuidados de saúde.

Conclusão

Esta é evidência. Apesar de uma leitura não aprofundada do tema nos transmita a ideia que o leite materno é o super-alimento dos super-alimentos, uma leitura crítica da evidência (que a maioria das enfermeiras, doulas, parteiras e outras fanáticas que abrem grupos de Facebook pró-amamentação não tem capacidade para fazer) rapidamente nos faz perceber que a ciência na área tem pés de barro.

Ser pai é maravilhoso, mas não é um mar de rosas. Amamentar é maravilhoso, mas não confere os todos benefícios que são publicitados. Isso não é, de forma alguma, uma afirmação “anti-amamentação”. É uma declaração sobre o apoio às mulheres que escolhem não amamentar ou não podem amamentar. Essas mulheres têm direito a saber, objetivamente, que a escolha dela tem impacto mas que esse impacto não é crucial para o futuro do seu filho. Têm direito a não serem culpabilizadas. Uma boa maternidade (e paternidade) consiste em muitos, muitos fatores que transcendem os métodos de alimentação. E este excesso de foco sobre a amamentação materna (que também tem efeitos negativos) pode estar a levar-nos a descurar outros pontos fundamentais na educação dos pais para serem melhores pais.

Por essa razão, deixo um último conselho. Tenha muito cuidado com os grupos das redes sociais fanáticos pela amamentação. A maioria são nichos de pseudociência criados na grande maioria por pessoas sem conhecimento na área. Seja crítico sobre quem lhe dá conselhos sobre o tema.

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Dr. João Júlio Cerqueira

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar