diversificacao alimentar primeiro ano de vida

Desmistificando a diversificação alimentar – abandonemos as normas da SPP

admin Dietas, Glúten, Nutrição, Pediatria Leave a Comment

A Diversificação Alimentar ou alimentação complementar é o processo em que o bebé começa a consumir outros alimentos que não o leite materno ou fórmula artificial para lactentes, até ser capaz de fazer uma alimentação semelhante à dos adultos, o que tende a ocorrer por volta dos 12 meses.

Em Portugal, os pais vão ao centro de saúde – ou ao pediatra – e os profissionais de saúde orientam os pais sobre quando (entre os 4 e os 6 meses) e como começar a dar as comidinhas. No entanto, verificava-se grandes variações nas recomendações – uns diziam para começar pela papa, outro pela sopa, diziam para dar o peixe aos 7 meses, outros aos 8, outros aos 9…

Até que em 2012, a Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) publicou um artigo sobre o tema que é, segundo o resumo do mesmo –“uma ampla revisão bibliográfica do conhecimento e práticas relativas à alimentação e nutrição do lactente, tendo por base a evidência científica existente e as recomendações dos principais comités de nutrição pediátrica.” A grande maioria dos profissionais começou então a adaptar as recomendações ao que está escrito neste documento (apesar de este se contradizer, como falaremos mais à frente) e a fornecer uma lista com a idade, em meses, em que se deve introduzir cada alimento – qualquer coisa deste género:

diversificacao alimentar no primeiro ano de vida

No entanto, em Janeiro de 2017 foi elaborado um outro documento com orientações sobre a diversificação alimentar, desta vez pela ESPGHAN, a sociedade europeia de gastroenterologia e nutrição pediátrica. As orientações atualizam a norma de 2008 da ESPGHAN (na qual supostamente a SPP se baseou) de forma a incluir novos estudos, nomeadamente sobre a introdução do glúten e de alimentos potencialmente alergénicos.

As recomendações da ESPGHAN para a diversificação alimentar

Quando começar a diversificação alimentar?

Primeiro, aconselham a começar a diversificação alimentar a partir dos quatro meses e não depois dos seis meses. Todos os estudos apontam para um desenvolvimento adequado renal e gastrointestinal aos 4 meses que permite iniciar a diversificação nesta altura, assim como uma capacidade motora adequada. No entanto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) é categórica em recomendar a amamentação exclusiva (AME) até aos 6 meses , referindo que a amamentação fornece todas as calorias, proteínas e vitaminas (excepto vitamina K e D) até aos 6 meses. A ESPGHAN tenta perceber se essa diretiva faz sentido para a população europeia (países desenvolvidos), ou se é preferível iniciar aos 4 meses.

Um estudo recente muito importante (estudo EAT) em que 1303 crianças no Reino Unido amamentadas em exclusivo até aos 3 meses foram aleatoriamente divididas em dois grupos – no grupo de intervenção iniciaram a introdução de 6 alimentos alergénicos (amendoim, ovo cozido, leite de vaca, pasta de sésamo, peixe branco e trigo), no outro as mães foram incentivadas a continuar a amamentação até aos 6 meses –  descobriu que a introdução precoce de alimentos alergénicos era segura (não houve reações alérgicas graves). Surpreendentemente, a introdução de alimentos não diminuiu a capacidade das mulheres continuarem a amamentar: >96% das crianças continuavam a ser amamentadas aos 6 meses e >50% com um ano, quer no grupo de controlo, quer no grupo da intervenção precoce de alimentos.

A ESPGHAN concluiu no mesmo sentido, após a avaliação dos vários estudos observacionais disponíveis, que começar a alimentação complementar aos 6 meses ou antes, desde que depois dos 4 meses, não demonstrou diferenças nas medidas antropométricas aos 3 anos (não previne obesidade), não afecta o QI aos 6 anos, não previne alergias, doença celíaca ou diabetes tipo 1, e, exceptuando no estudo EAT em que os pais autorelataram mais infeções do trato respiratório superior, parece que é a introdução de fórmula e não a introdução de outros alimentos que condiciona o maior risco de infeções (especialmente gastrointestinais) e hospitalizações no grupo que não amamenta em exclusivo até aos 6 meses.

Em Portugal as mães optam geralmente por 4 ou 5 meses de licença parental, pelo que é bom saber que a decisão de antecipar a diversificação alimentar por esta altura não parece ter grandes consequências negativas – apenas um possível aumento das infeções do trato respiratório superior. A ESPGHAN ressalva também pontos negativos da amamentação exclusiva até aos 6 meses:

  • A percentagem de mulheres que amamenta em exclusivo até aos 6 meses é uma minoria na Europa;
  • Não há evidência que permita garantir que as reservas de ferro cheguem aos 6 meses a todos os bebés, podendo haver bebés que beneficiem de ferro mais cedo (as reservas de ferro variam com vários fatores, aumentando com o tempo de clampagem do cordão umbilical por exemplo);
  • Os estudos que existem que provam produção adequada de leite e crescimento adequado com o AME até aos 6 meses são com amostras de mulheres selecionadas, com elevadas taxas de educação superior, e que podem não ser representativas de todas as mulheres.

Uma avaliação do sono no estudo EAT (ainda não incluído na publicação) refere que a introdução de sólidos de forma mais precoce parece melhorar o sono dos bebés. . Atenção que não estamos a falar de dar papa no biberon, o que não parece ter efeitos no sono e está associado a obesidade e risco de engasgamento.

A diversificação alimentar deve respeitar as tradições dos países, mas fornecer variados texturas sabores, incluindo vegetais verdes amargos

Enquanto a preferência pelo sabor doce é inata, as preferências por alimentos saudáveis (por vezes amargos) podem ser desenvolvidas. Por exemplo, a exposição precoce repetida ao sabor de alguns vegetais aumenta o gosto por essas verduras. Os bebés expostos a uma intervenção com maior variedade de vegetais durante a diversificação alimentar consumiam uma variedade maior de vegetais aos 6 anos.

Com que alimentos começar a diversificação alimentar?

Os alimentos alergénicos podem ser introduzidos aquando do início da diversificação, em qualquer altura após os 4 meses. Os países ricos têm tido um aumento das taxas de alergias alimentares, apesar das indicações de atrasar a introdução de alimentos alergénicos. Por outro lado temos taxas baixas de alergias alimentares em países onde se usam alimentos alergénicos como primeiros alimentos complementares – como em Israel, onde a manteiga de amendoim é introduzida precocemente. As revisões sistemáticas concluíram que existe um aumento do risco alérgico quando os alimentos são introduzidos antes dos 3-4 meses de idade, mas depois dos 4 meses não há benefício em atrasar qualquer introdução, havendo até um risco aumentado da introdução tardia em estudos observacionais.

Existe uma recente revisão sistemática e meta-análise que inclui estudos experimentais como o EAT, e que conclui que há evidência de certeza moderada com base em 5 estudos (1915 participantes) de que a introdução precoce de ovos (4 a 6 meses) está associada à redução do risco de alergia a ovos. Algumas reações alérgicas podem ainda ser evitadas dando os ovos cozidos ao invés de crus. Quanto ao amendoim, a meta-análise conclui, baseada nos estudo EAT e no estudo LEAP ( estudo em crianças de alto risco para desenvolverem alergia ao amendoim – por terem alergia ao ovo, eczema grave ou ambos), que a introdução precoce (entre os 4 e os 11 meses) diminui o risco de alergia ao amendoim (evidência moderada), sendo que quanto mais precoce a introdução, (a partir dos 4-6 meses) mais expressivo o efeito. A meta-análise conclui ainda que a introdução precoce de peixe está associada a diminuição de alergia ao mesmo e rinite (evidencia fraca).

No estudo LEAP, houve uma redução de 86.1% do risco relativo de alergia ao amendoim. Baseado nestes resultados, foi emitido um consenso internacional. Se houver risco elevado de alergia ao amendoim (eczema grave, alergia ao ovo, ou os dois) este deve ser introduzido entre os 4 e os 11 meses (por exemplo como manteiga de amendoim cremosa), após observação de um profissional treinado (ex: Imunoalergologista). Apesar de não podermos extrapolar o efeito positivo que a exposição precoce ao amendoim e ao ovo têm para os restantes alergénios, não existe qualquer evidência de benefício em atrasá-los, e a ESPGHAN refere que a sua introdução aos 4 meses é segura.

O glúten pode ser introduzido entre os 4 e os 12 meses de idade. Consumir grandes quantidades de glúten deve ser evitado durante as primeiras semanas após a sua introdução e em geral durante os primeiros anos de vida. As recomendações anteriores baseadas em estudos observacionais sugeriam que a introdução de glúten entre o 6º e o 7º mês de vida e a amamentação eram fatores protetores para o risco de doença celíaca. No entanto, dois estudos experimentais recentes e uma meta-análise concluíram que a data de introdução pode atrasar as manifestações da doença, mas não a evita, e que amamentar não diminui o risco de doença celíaca, alergia ao trigo ou diabetes tipo 1.

Até agora não se encontrou nenhuma intervenção capaz de diminuir a incidência de doença celíaca. Baseando-se apenas em dados observacionais de uma maior incidência em países onde o consumo é maior, sugere-se agora evitar grandes quantidades de glúten durante os primeiros anos de vida. Isto para Portugal tem efeitos práticos em relação à orientação anterior vigente, pois os pais eram instruídos a “trocar” a papa sem glúten por papa com glúten aos 6 meses, e a partir daí dar para sempre com glúten, sem preocupação com a quantidade.

É também recomendado que todas as crianças consumam alimentos ricos em ferro como carne e/ou alimentos fortificados com ferro. O ferro é crítico para prevenção da anemia e carência de ferro que afeta o desenvolvimento em geral e para o neurodesenvolvimento em particular. É o principal fator que determina a necessidade de início de alimentação complementar, pois a partir do sexto mês as reservas do bebé estão esgotadas e há a necessidade obrigatória de o introduzir, na dose de 0.9 a 1.3 mg/kg/dia. Para obter esta quantidade, podemos recorrer a alimentos fortificados (formulas e papas), a suplementos de ferro ou podemos diminuir os valores necessários se utilizarmos fontes de ferro heme que é muito mais biodisponível. Estas fontes são as carnes vermelhas, o fígado e outros órgãos de animais. Este ferro não precisa de vitamina C e aumenta a absorção do ferro não heme! Ferro não heme pode ser encontrado as leguminosas, vegetais de folha verde, fruta seca (passas), frutos oleagenosos, e cerais fortificados com ferro. O que facilita a absorção do ferro não heme, para além das proteínas da carne, são a vitamina C, o leite humano (não haverá portanto problema de amamentar antes ou após a ingestão de alimentos complementares) e vegetais fermentados, podendo ser inibida a absorção por polifenois, fitatos, taninos, fibra da dieta, cálcio e leite de vaca.

Deve-se continuar a amamentar durante a diversificação alimentar

O leite de vaca nunca deve ser usado como bebida principal antes dos 12 meses, mas pequenos volumes podem ser adicionados aos alimentos complementares. O consumo de grandes quantidades de leite de vaca é um dos fatores que predispõe a anemia, provavelmente porque este não é rico em ferro, pode diminuir a absorção de ferro de origem vegetal e porque diminui o consumo de alimentos ricos em ferro, como a carne – o exemplo é o caso da criança que não come a sopa (rica em ferro não heme) nem a carne (rica em ferro heme) a uma refeição e que os pais dão dois “danoninhos” ou um biberão de leite ao deitar, porque comeu mal, “coitadinho”…

Um consumo de >600mL de leite de vaca a partir dos 8 meses foi associado também a um maior risco de obesidade aos 10 anos, enquanto que o consumo de leite materno não. O mesmo consumo de leite de fórmula foi associado também a um aumento do peso e altura aos 36 meses, mas não aos 10 anos. Isto ocorre porque o leite de vaca tem pouco ferro e fornece demasiadas proteínas, gordura e calorias se usado em grandes quantidades. Assim, é adaptado sob a forma de fórmula para lactentes para ser consumido pelo bebé quando este não é amamentado. A ESPGHAN ressalva que as fórmulas atualmente ainda excedem o conteúdo de proteína do leite materno a partir dos 6 meses, o que pode predispor a obesidade.

Como alimento alergénico já vimos que, desde que a criança não tenha diagnóstico de alergia às proteínas do leite de vaca (APLV), não há razão para não introduzir pequenas quantidades aos alimentos complementares (por exemplo na preparação de uma papa caseira). O leite de outros animais (cabra ou ovelha) segue os mesmos princípios. De acordo a dieta mediterrânica, a partir de um ano é aconselhado o consumo moderado de lacticínios (cerca de 500mL/dia), nomeadamente leite (gordo ou meio-gordo em crianças), iogurte e queijo.

Nenhum açúcar ou sal deve ser adicionado aos alimentos e os sumos de frutas ou bebidas açucaradas devem ser evitados. Este ponto é um pouco óbvio. Sal e açúcar não devem ser adicionados aos alimentos complementares, e o consumo de açúcares livres (adicionados pelo produtor, como no caso das papas e bolachas, ou que ocorrem naturalmente em sumos de fruta) deve ser minimizado. Existe uma orientação posterior da ESPGHAN só sobre açúcares livres que abordaremos noutra altura.

Outros alimentos específicos a evitar:

  • Mel, até aos 12 meses, não só por ser basicamente açúcar, mas também pelo risco de botulismo (a não ser se pasteurizado);
  • Funcho (chá) – usado para as cólicas, não há segurança do seu uso em crianças, tem compostos carcinogénicos (em adultos um consumo esporádico não atingirá valores preocupantes);
  • Bebidas de arroz (pelo conteúdo em arsénico) – as outras bebidas vegetais podem ser introduzidas em pequenas quantidades, por exemplo para preparar uma papa, mas nunca como bebida principal;
  • Alimentos que possam provocar engasgamento (amêndoas ou uvas inteiras, pipocas…);
  • Alimentos que não tenham sido adequadamente conservados e preparado, podendo estar contaminados por microrganismos causadores de diarreia (ex: carne, ovo e marisco crus);

Dietas vegetarianas só devem ser usadas sob adequada supervisão médica e dietética

Há que assegurar o consumo suficiente da vitamina B12, vitamina D, ferro, zinco, folato, n-3 LCPUFA (gordura boa que se encontra no leite materno e no peixe gordo), proteínas e cálcio, assim como a riqueza de nutrientes e energia da dieta:

deficiências nutricionais do veganismo

Os Pais devem perceber as sérias consequencias que pode ter seguir uma dieta vegan sem suplementação (que incluem défice cognitivo e morte). Os estudos são atualmente contraditórios sobre se o efeito benéfico da carne no desenvolvimento cerebral é completamente substituível por suplementos e alimentos fortificados, pois para além de ferro e zinco é também uma boa fonte de ácido araquidónico, uma gordura importante para o neurodesenvolvimento.

Afinal é melhor o método ‘‘baby-led weaning’’ ou o “normal”?

Há imensos livros e blogs sobre esta “nova forma” de iniciar a diversificação alimentar – no baby-led weaning (desmame orientado pelo bebé) o bebé alimenta-se sozinho agarrando com as mãos os alimentos, desde os 6 meses, não se dando ao bebé purés com a colher. A ESPGHAN refere ainda não haver estudos que demonstrem os benefícios que são anunciados pelo baby-led weaning, nem que atestem a segurança do método (pode ter riscos em termos de engasgamento e de não atingir as doses necessárias de ferro, proteínas, gorduras, calorias, etc.).

Então, o que se recomenda é que os alimentos tenham uma textura e consistência adequadas ao nível de desenvolvimento do bebé, progredindo para alimentos de comer à mão e comer sozinho. O uso prolongado de purés deve ser desencorajado. O mais tardar aos 8-10 meses o bebé deve comer comida com pedacinhos. Aos 12 meses os bebés devem beber principalmente por um copo (ou copo de transição) e não por um biberão.

Provavelmente, o Baby-Led não passa de uma moda tipo “dieta paleo” só que para bebés – tudo o que tem de bom é o que é preconizado há muito tempo como saudável (refeições em família, sem distrações, o bebé não é forçado a comer, deve experimentar todos os vegetais, frutas e sabores, deve-se incentivar a autonomia e a mastigação o mais precocemente possível). A parte de “a criança não pode ser alimentada à colher com purés nem na fase inicial, porque isso “não é natural, no passado não havia varinha mágica” parece o equivalente ao argumento “o homem é o único animal que bebe leite em adulto”.

Os pais devem ser encorajados a alimentar o bebé consoante as pistas de fome e saciedade que este dá, e evitar alimentar como conforto ou recompensa. Esta parte é muito importante. Uma revisão sistemática de estudos experimentais que visam reduzir o risco, direto ou indireto, de excesso de peso e obesidade infantil concluiu que as intervenções de prevenção da obesidade mais promissoras para crianças menores de 2 anos de idade são aquelas que se focam na dieta e alimentação responsiva, incluindo educação para os cuidadores no reconhecimento de sinais de fome e saciedade infantis e controlo não alimentar do comportamento infantil. Na prática, temos de acabar com hábitos portugueses como “Joana come a papa”, “não se deixa comida no prato que há criancinhas em África a passar fome” e o “se ficares quieto dou-te uma bolacha”. Não vai ser fácil…

Como vimos estas orientações europeias não incluem uma lista de meses em que se pode introduzir cada alimento, já que referem não haver uma ordem preferencial. Ou seja, não há listas coloridas com a introdução de cada alimento por meses! Na prática, muitos profissionais de saúde ou desconhecem estas orientações, ou têm medo de as implementar, por serem muito diferentes do que está preconizado em Portugal, e veem como mais seguro a introdução mais tardia de vários alimentos (com potencial alérgico, ricos em nitratos…), referindo como fonte para esta precaução o documento da SPP. Por exemplo, neste website do projeto Papa Bem temos folhetos e vídeos espetaculares sobre alimentação responsiva, mas recomendam atrasar uma série de alimentos, do espinafre ao amendoim.

O documento da SPP que a maioria de profissionais de saúde segue não pode ser mau…ou pode?

Este podia estar só ligeiramente desatualizado quanto à introdução do glúten, que foi a grande diferença entre as orientações ESPGHAN de 2008 e 2017. Mas com atenção percebemos que o documento da SPP é uma espécie de sandes perversa – o pão é ciência, o recheio é parvoíce, e ainda tem aquele tempero de marketing de produto que cai bem com o patrocinador do mesmo – o Nestlé Nutrition Institute. (Sim, a Nestlé do Nesquik® e da Cerelac® tem um instituto independente que faz publicações e palestras sobre nutrição para profissionais de saúde – o que poderia correr mal?). O documento até tem partes muito interessantes, incluindo uma revisão de como a evolução e os genes podem afetar as nossas preferências alimentares, só que depois tem recomendações sem qualquer referência bibliográfica que as suporte, e tem partes que se contradizem.

Apesar da SPP e da ESPGHAN concordarem na altura da introdução dos alimentos complementares (entre os 4 e os 6 meses), a ESPGHAN enfatiza a necessidade dos primeiros alimentos serem ricos em ferro, como a carne vermelha, enquanto a SPP refere para iniciar a carne apenas aos 6 meses e preferir a carne branca. Isso pode levar o Pediatra a recomendar um suplemento de ferro ou uma papa fortificada em ferro (atualmente a oferta de papas fortificada com ferro é sempre doce). Também os peixes gordos, com as suas importantes LPUFAS, são recomendados atrasar, assim como as leguminosas, por “desconforto intestinal”, apesar de não referirem qualquer estudo sobre isto. Rematam ainda com um “deverá idealmente ser oferecida carne 4 vezes por semana e peixe as restantes 3 vezes por semana”, obviamente sem referência…

Quanto aos alimentos alergénicos, na conclusão podemos ler: “Não há evidência convincente de que alimentos potencialmente alergénicos, tais como o peixe (…) e o ovo devam ser evitados ou a sua introdução retardada, quer em lactentes de risco atópico quer em lactentes saudáveis.” No entanto, no capítulo “A diversificação alimentar – quando e como começar e como continuar” diz – “Ovo, (…) Pode introduzir-se a gema a partir do 9º mês (…) Muito embora não exista consenso e em alguns países a introdução ocorra mais precocemente, a clara poderá ser introduzida a partir dos 11 meses, devendo ser protelada a sua introdução para os 24 meses caso haja história individual de atopia.

Então em que é que ficamos? Ovo aos 4-6 meses ou aos 9 meses? Parece um trabalho de grupo em que se distribuem tarefas e depois se junta tudo no fim assim tal e qual como está, apesar de alguns dos autores serem preguiçosos e terem inventado parte das recomendações. E, pensando bem, é capaz de ter sido mesmo isso que aconteceu. Como vimos, atrasar a introdução do ovo pode aumentar as alergias ao ovo, pelo que a SPP deveria rever a sua norma.

Quanto ao iogurte, depois de uma dissertação sobre os benefícios do mesmo: “ … um alimento completo, com proteínas de alto valor biológico, vitaminas e minerais de entre os quais o cálcio…Com um importante papel pré e próbiotico, é um alimento bem tolerado, protector de infecções intestinais e regularizador e protetor da flora cólica.”, aconselha a introdução do iogurte natural “cerca dos 9 meses”. Aproveitando esta recomendação, entraram no mercado os “iogurtes para bebés”, feitos com fórmula para lactentes, com indicação na embalagem para serem dados a partir dos 6 meses, com um custo cerca de quatro  vezes superior ao do iogurte natural. Existem variedades com sabores e açúcares livres, o que pode comprometer a aceitação do iogurte natural, um lanche saudável e económico. Já vimos que a introdução de pequenas quantidades de leite de vaca desde o início da diversificação alimentar não tem problema. O principal componente da fórmula para lactentes é leite de vaca. Ainda assim conseguimos encontrar na internet opiniões de “especialistas” a defender estes iogurtes por não conterem leite de vaca, o que não faz sentido nenhum (onde? Na lifestyle da sapo…).

Quanto aos laticínios, na conclusão a SPP recomenda ainda a utilização de “leites de crescimento” até aos 2-3 anos, apesar de não falar disto no texto e de este tema não ser abordado nas 200 referências bibliográficas do artigo. Deve ter sido um engano qualquer… Mas o facto de o artigo não ter uma declaração de conflito de interesses (ou seja, os autores não dizem se recebem dinheiro de alguma marca), faz pensar que possa ser mais que um engano. Engano ou propositado, num inquérito realizado em 2013 a 80 pediatras, 90% recomendavam “leites infantis” (que custam duas a quatro vezes mais que o leite de vaca).

O documento da SPP perpetua o mito dos nitratos

A SPP refere que é preferível introduzir primeiro a sopa de legumes do que a papa de cereais, fugindo assim ao sabor doce – boa SPP! Essa é certamente um dos conselhos que faz com que os Pediatras que fizeram essas normas consigam dormir à noite: “a batata, a cenoura, a abóbora, a cebola, o alho, o alho francês, a alface, a curgete, o brócolo e a couve branca, agrupados 4 a 5, são os mais utilizados para se iniciar este alimento.” E assim chegamos à mítica frase: “O espinafre, o nabo, a nabiça, a beterraba e o aipo contêm elevado teor de nitrato bem como de fitato, razão pela qual só deverão ser introduzidos a partir dos 12 meses de idade.

Também eu aprendi a decorar estes 5 alimentos “proibidos “ no primeiro ano de vida, até reparar que nas orientações da ESPGHAN não está lá nada de nada sobre estes cinco alimentos ou sobre os nitratos. E que a frase carece de qualquer referência, como a SPP já nos habituou. Os nitratos são compostos químicos que contém azoto e oxigénio que naturalmente existem nos solos e nos vegetais, especialmente nos tubérculos (cenoura, nabo, beterraba) e nos vegetais de folhas verdes (espinafre, rúcula, couve, alface). Os fertilizantes também contêm nitratos. Consoante a riqueza dos solos em nitratos e a adição destes sob a forma de fertilizante, o teor de nitratos varia nos vegetais por vários fatores, como a época do ano. Os nitratos podem ser convertidos em nitritos (por bactérias) antes ou após o seu consumo, e estes podem causar uma doença chamada metahemoglobinémia ou síndrome do bebé azul. Nada bom e pode ser mortal. Apesar de haver muitos casos de metahemoglobinémia relatados, quase todos são por consumo de água de furo/poço contaminada na preparação dos biberões (em meios rurais, onde se pratica agricultura, e os fertilizantes acumulam-se nos lençóis de água, é essencial testar a água se se pretende usá-la para este fim).

Estranhamente, o alimento que popularizou este mito foi um dos alimentos que a SPP preconiza para iniciar a diversificação alimentar – a cenoura (em 1973 pais americanos deram sumo de cenoura em substituição de leite ao bebé de 15 dias, e não correu bem) . Em 2005, a AAP (Associação Americana de Pediatria), emitiu um documento no qual aconselha a não dar vegetais ricos em nitratos a bebés com menos de 3 meses.

Sim, os espinafres, a beterraba, o nabo e a nabiça têm nitratos em nível elevado, mas também o feijão verde, a abóbora e as cenouras, os quais são usados sobejamente para fazer sopinhas de bebé. Não devem ser dados ao bebé antes dos 3 meses (como aliás nenhum alimento complementar). Quanto aos espinafres e vegetais de folha verde, como a alface e o agrião, é importante que estejam em boas condições de conservação. O leitor sabe como as folhas ficam moles e deitam líquido mal cheiroso quando estão muito tempo no frigorífico? São as bactérias a converter os nitratos em nitritos, o que não é bom. O consumo de vegetais congelados (daqueles que se compram na secção de congelados dos supermercados) é uma boa opção sempre que não tiver vegetais frescos em casa. O congelar os vegetais não diminui o teor de nitratos, só impede que os vegetais se estraguem.

E quanto aos fitatos?

Quanto aos fitatos, estes reduzem a absorção do ferro não heme, e podem constituir um problema em dietas sem carne. Os vegetais escolhidos pela SPP não são especialmente ricos em fitatos, já que estes se encontram essencialmente nas leguminosas (ex: feijão), nas sementes e nos cereais…Por essa razão devemos adicionar vitamina C (fruta fresca) a refeições muito ricas nestes ingredientes e que não tenham carne, para facilitar a absorção de ferro, e há várias estratégias para diminuir o teor destes nos alimentos (germinar os grãos, fermentar…), mas na prática só são importantes para vegetarianos.

Já o aipo tem três problemas – por um lado é um alergénico conhecido, por outro tem um valor calórico muito baixo, e por fim tem muitas fibras o que pode dificultar a digestão. Como qualquer alimento com potencial alérgico elevado, devemos introduzir pequenas quantidades na alimentação, para que o bebé se habitue a ele quer do ponto de vista de sabor quer imunológico, mas nunca em grandes quantidades pelo seu baixo valor nutricional.

E como fazem nos outros países?

A Associação Espanhola de Pediatria encontra-se atualmente a preparar novas orientações (ainda bem, as que tinham eram péssimas). Podemos ver as orientações inglesas neste site . Recomendam começar o mais próximo possível dos 6 meses. Ainda não recomendam a introdução do glúten antes dos 6 meses (atenção que não há nenhum beneficio comprovado na introdução precoce, o que não há é malefício) e como alimentos proibidos sugerem igualmente o mel, marisco cru (pelo risco de contaminação) e comidas “engasgantes”, e também peixes ricos em mercúrio –tubarão, peixe espada e atum. De resto recomendam o espinafre e todos os vegetais, todas as frutas, iogurte, queijo, leguminosas, carne, peixe e ovo a partir dos 6 meses.

As normas canadianas chegam às mesmas conclusões que a ESPGHAN, mas são ainda mais completas na abordagem da segurança alimentar e da alimentação responsiva, e são de mais fácil compreensão. São mais defensores da amamentação (só iniciam a diversificação aos 6 meses, apoiam a amamentação prolongada), mas são mais liberais na introdução do leite de vaca como bebida principal (a partir dos 9 -12 meses, máximo 750mL/dia).

No site da AAP temos toda a informação para pais e vai de encontro ao que temos visto. Referem que se deve introduzir um alimento alergénico de cada vez.

Os Franceses, nos quais a SPP se tinha baseado para atrasar certos alimentos como o kiwi e o aipo, têm um consenso de 2015 que faz uma perspetiva histórica e recomenda não atrasar os alimentos alergénicos.

Conclusão

Está na altura de Portugal abandonar de vez o documento da SPP. Até este ser revisto, usemos as orientações da ESPGHAN – são mais recentes e justificam o que recomendam com evidência científica.

Resumindo, devemos começar a diversificação alimentar aos 4-6 meses com alimentos tradicionais ricos em ferro e vegetais amargos (uma sopa de legumes com carne ou peixe e azeite, por exemplo), evitar o sal e o açúcar, ir variando os sabores e não atrasar alimentos alergénicos, promover a mastigação e a autonomia e respeitar os sinais de fome e saciedade da criança.

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Dra. Sara Paulino

Médica Interna de Medicina Geral e Familiar