Fitoterapia racional e Herbalismo individualizado

Herbalismo…o Bom, o Mau e o Assim-Assim…

admin Fitoterapia, Geral, Medicina Tradicional Chinesa, Naturopatia Leave a Comment

Já o homem primitivo, sujeito à inclemência das estações, assaltado por bestas, atormentado por insetos, considerou necessário defender-se e curar as suas feridas e outras doenças com a ajuda do instinto e da sorte, mas também através da observação. Percebeu que algumas plantas usadas para cobrir uma ferida forneciam uma ação analgésica local, enquanto outras não surtiam esse efeito. A morte de um homem, causada pela ingestão de folhas venenosas ou pela mordida de uma serpente ou inseto, ensinou ao espectador atónito que, naquela planta ou naquele animal, estava escondido um algo terrível e perigoso. São as famosas heurísticas que tanto jeito nos deram no passado, mas que tantos problemas nos traz hoje em dia.

Este poder de observação da Natureza permitiu ao longo do tempo a criação de farmacopeias que foram surgindo em diferentes civilizações. Em 1873, foi encontrado o papiro de Ebers, o tratado de medicina egípcia mais antigo datado de 1600 AC, que descrevia várias prescrições médicas onde eram utilizadas mais de 160 plantas para fins terapêuticos. Durante a Guerra de Tróia (1200 AC), existem descrições sobre a utilização da planta Achillea millefolium, usada em soldados feridos para parar hemorragias e curar feridas. Na Grécia, Pedanius Dioscorides (100 AC) escreveu um tratado sobre plantas denominado “De Materia Medica” que abordou cerca de 600 plantas, juntamente com produtos animais e minerais supostamente úteis em termos terapêuticos.  Foi a primeira farmacopeia extensiva alguma vez produzida. Na Idade Média, o médico Paracelso foi considerado o criador dos fundamentos da medicina natural e de muitos fármacos utilizadas hoje em dia, incluindo o ópio. Autor da famosa frase que os “naturalistas contemporâneos” continuam sem perceber: “a dose faz o veneno“.

No século XVIII, foi criada a farmacognosia (“pharmakon” = fármaco e “gnose” = conhecimento), uma ciência multidisciplinar que, de uma forma simplificada, se dedica ao estudo científico de fármacos de origem natural.  A investigação concentra-se na identificação de produtos químicos biologicamente ativos, isolando-os e transformando-os em medicamentos úteis. Foi com a farmacognosia, um dos ramos mais antigos da medicina, que as farmácias deixaram de vender ervas em bruto para distribuir formas farmacêuticas como comprimidos, cremes e injeções, com efeitos previsíveis e qualidade padronizada.

No século XX, houve um grande desenvolvimento dos processos industriais de fabricação e síntese de muitos medicamentos, deixando as plantas medicinais para um plano secundário. No entanto, desde 1990 começou a haver um ressurgimento importante do herbalismo e da fitoterapia, sendo que a utilização de ervas ou de medicamentos fitoterápicos aumentou 400%, acompanhando o surgimento de um mercado aparentemente insaciável no mundo ocidental para todas as coisas “naturais”, folclóricas, tradicionais e, acima de tudo, não-científicas. O resultado foi que a medicina baseada na ciência, com sua ênfase no estudo controlado, na prova, evidência, significância estatística e segurança começou a ser rejeitada em favor da “medicina alternativa” – uma junção de casos anedóticos, boatos e partilhas de “experiências pessoais”. 

Distinguindo Farmacognosia da Fitoterapia e Herbalismo

Convém então distinguir as duas vertentes principais nesta área: temos a farmacognosia, disciplina extremamente válida que se dedica a encontrar e isolar princípios ativos das plantas, sintetizando, padronizando e por vezes até melhorando o princípio ativo original. A farmacognosia deu-nos imensos princípios ativos ainda utilizados hoje em dia. A lista é imensa atravessando praticamente todas as áreas da medicina. Um dos medicamentos mais recentes nesta área será a artemisinina, que deu origem a meio prémio Nobel dada a sua importância no combate à malária, partilhado com a avermectina.

E depois temos o herbalismo e a fitoterapia, que se focam no uso de extratos em bruto ou misturas semi-puras de plantas. Não significa que muitos destes extratos não sejam eficazes. No entanto, utilizados nesta forma, têm propriedades negativas ou inferiores quando comparado com o princípio ativo isolado na forma de comprimido. Ou seja, podemos considerar algumas plantas como fármacos não purificados, que podem conter um princípio ativo numa dose desconhecida e outros químicos que podem ser tóxicos para a saúde.

Sobre dentro da fitoterapia e herbalismo, Edzard Earnst faz também uma distinção clara entre dois tipos:

“Existem pelo menos dois tipos dramaticamente diferentes de herbalismo/fitoterapia e a distinção adequada entre os dois é essencial.

O primeiro tipo é suportado por algumas provas razoavelmente sólidas e que usa ervas bem testadas contra condições específicas. Esta abordagem tem sido denominada por alguns especialistas por fitoterapia racional. Um exemplo é o uso da erva de São João (hipericão) para a depressão.

O segundo tipo de herbalismo/fitoterapia implica consultar um herbalista, naturopata ou outro pseudo-profissional de saúde que faz uma história clínica, faz um diagnóstico (geralmente de acordo com conceitos obsoletos) e prescreve uma mistura de vários ervas feitos “à medida” das características do seu doente. Assim, 10 pacientes com diagnóstico idêntico (digamos depressão) podem receber 10 misturas diferentes de ervas. Isto é verdade para o herbalismo individualizado em todas as tradições, seja Chinês, Indiano ou Europeu, e praticamente todos os herbalistas empregarão essa abordagem tradicional e individualizada.

Muitos consumidores sabem que, em princípio, há algumas provas razoavelmente boas para o tratamento à base de ervas. No entanto, falham em perceber que isso só se aplica a pequenas secções da fitoterapia racional. Consultam profissionais de plantas na crença de que estão prestes a receber uma terapia baseada em evidências. Nada poderia estar mais longe da verdade! A abordagem individualizada não é baseada em evidências; mesmo que os extratos individuais empregados fossem todos suportados por dados sonoros (que frequentemente não são), as misturas aplicadas não o são, claramente.”

Mas a utilização de ervas funciona ou não?

Como descrito pelo Edzard Earnst, o “herbalismo individualizado” não funciona. Uma revisão sistemática de estudos randomizados assim o indica: 

Há uma escassez de evidências sobre a eficácia do herbalismo individualizado e nenhuma evidência convincente para apoiar o uso de herbalismo individualizado em qualquer indicação.

No entanto, quanto ao “herbalismo ou fitoterapia racional”, dependerá da erva/planta em particular.

A seguir vamos fazer uma avaliação geral das ervas mais populares. Esta é uma avaliação generalista, não fazendo uma avaliação exaustiva da qualidade das revisões sistemáticas. Por isso, é possível que uma abordagem mais detalhada do tema, no futuro, nos leve a conclusões diferentes sobre o interesse destas plantas. É que, infelizmente, esta área está impregnada de revisões sistemáticas de má qualidade promovidas por cientistas chineses praticantes de terapias alternativas. Portanto é necessário algum cuidado.

Esta avaliação é baseada no trabalho extenso do site Naturofaqs, que atualizei dentro do possível. Coloquei a negrito os possíveis efeitos positivos identificados.

Equinácea

A equinácea é comumente promovida como um tratamento para a constipação. Uma Cochrane de 2014 (complementada com este comentário) avaliou a concordância entre 24 estudos clínicos não encontrou evidências confiáveis ​​de que os produtos da Equinácea possam efetivamente tratar ou prevenir a constipação. Nenhum dos estudos mostrou uma redução na ocorrência de constipações com o uso de Echinacea ou diminuição dos sintomas associados. Por iss, há poucos motivos para acreditar que a Equinácea funciona para as constipações (ou qualquer outra condição de saúde).

Erva de São João – Hipericão

O hipericão é habitualmente anunciado como um tratamento para a depressão. Para depressão leve a moderada o hipericão parecia ser eficaz, de acordo com uma revisão sistemática da Cochrane publicada em 2008. No entanto, um ensaio clínico mais recente veio colocar em causa essa conclusão – descobriu-se que tanto o hipericão quanto um antidepressivo comum (citalopram) não são eficazes para tratar uma forma mais branda de depressão. Aliás, como falamos no artigo sobre antidepressivos baseado na evidência mais recente, na depressão ligeira e mesmo na moderada não parece existir grandes ganhos com a toma de antidepressivos. Uma revisão sistemática publicada em 2015 e outra publicada em 2016 concluem que o hipericão poderá ter alguma eficácia na depressão leve a moderada, igual aos antidepressivos. No entanto, se é igual aos antidepressivos então a eficácia não será clinicamente importante neste tipo de depressões. E, mais uma vez, os autores apontam para a heterogeneidade dos estudos para evitar retirar conclusões definitivas.

Convém salientar que o hipericão não é livre de efeitos adversos. É  conhecido por ter interações sérias (ou seja, potencialmente fatais) com muitos medicamentos (artigo e artigo), por isso os doentes devem ter cuidado ao decidir usar este produtos à base de plantas. Devem, pelo menos, dar conhecimento ao médico assistente que o estão a fazer.

Ginkgo biloba

Ginkgo biloba é uma erva popular para melhorar as funções cerebrais, principalmente a melhoria da memória e cognição. Por esta razão, também tem sido sugerido como um tratamento para a doença de Alzheimer e demência. Estudos clínicos demonstraram que não há evidências confiáveis ​​de que o ginkgo biloba funcione para a prevenção da demência, de acordo com uma revisão sistemática de 2015.  No entanto, no tratamento da demência as coisas são mais complicadas. As últimas revisões sistemáticas (artigo e artigo) dizem que a toma de Gingko biloba em doses superiores a 200 mg, por mais de 5 meses, pode ajudar à melhoria dos sintomas associados à demência. A evidência é de baixa a média qualidade. Poderá existir aqui alguma vantagem na utilização desta erva, mas convém aguardar estudos mais robustos.

Também não existe evidência convincente para acreditar que o ginkgo biloba possa ajudar a tratar o zumbido, claudicação intermitente (dor nas pernas quando se caminha, associado habitualmente a doença arterial periférica)  ou degeneração macular relacionada à idade.

Alho

Além de aromatizar alimentos, o alho é promovido para vários tratamentos na área do herbalismo. Principalmente para o tratamento e prevenção da constipação e para baixar a pressão arterial e o colesterol. Uma revisão sistemática do uso do alho para a constipação concluiu que não há evidência confiável para recomendar o alho para fins preventivos ou terapêuticos. Da mesma forma, outras revisões sistemáticas encontraram evidências pouco convincentes de que o alho pode baixar a pressão arterial (artigo e artigo) ou prevenir a pré-eclâmpsia (pressão sanguínea perigosamente alta durante a gravidez). Segundo uma revisão sistemática publicada este ano, o alho pode ter alguma eficácia na redução do colesterol. No entanto, os estudos utilizados eram muito heterogéneos nos resultados e a revisão sistemática não ajustou para outras variáveis confundidoras. Convém aguardar por conclusões mais definitivas.

Ginseng

O Ginseng é uma planta muito popular à qual é atribuída muitas propriedades medicinais. É promovido para prevenção da constipação, melhorias cognitivas, controlo do “açúcar no sangue”, redução da pressão arterial, tratamento dos sintomas da menopausa e muitas outras utilizações. No entanto, para a maioria dessas indicações, há pouca ou nenhuma evidência de apoio. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos de produtos de ginseng para a prevenção e tratamento de constipações não encontrou evidências confiáveis ​​para sugerir que o ginseng funciona para esses fins. Da mesma forma, revisões sistemáticas não encontraram evidências clínicas convincentes de que o ginseng possa melhorar a cogniçãoreduzir a pressão arterial  ou tratar os sintomas da menopausa. No entanto, uma revisão sistemática concluiu que o ginseng pode ser capaz de reduzir os níveis de açúcar no sangue em jejum, mas o efeito é pequeno e de relevância clínica questionável. De qualquer forma, poderá ser um bom adjuvante para o doente diabético.

Gengibre

Gengibre é amplamente aceite como um remédio eficaz para o tratamento de náuseas e vómitos. Isso pode ser verdade – uma revisão sistemática concluiu que a evidência clínica demonstra um possível efeito do gengibre na redução da náusea (mas não do vómito) durante a gravidez. No entanto, uma revisão Cochrane de 2015 referiu que a evidência é inconsistente e de qualidade questionável. Assim, a incerteza permanece em relação à verdadeira eficácia do gengibre no controle da náusea.

Sumo de Arando

O Sumo de Arando é comumente citado como um remédio útil para infecções do trato urinário (UTIs). Infelizmente, as evidências não suportam isso. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos concluiu que os produtos de arando não são eficazes para prevenir ITUs. Sem referir o facto de que os estudos na área são muito fracos em termos metodológicos, com alto risco de viés. E quando assim é, tende a beneficiar o produto estudado. Assim, o Sumo de Arando só deve ser determinado pelas preferências alimentares de uma pessoa, e não pelas suas necessidades médicas. Pelos menos até surgir nova evidência.

Chá verde

Já falamos do chá verde quando fiz um resumo da eficácia dos comprimidos para emagrecer. Os supostos efeitos para a saúde do chá verde incluem perda de peso, prevenção do cancro e de doenças cardiovasculares. De acordo com revisões sistemáticas de ensaios clínicos, o chá verde não é eficaz para a perda de peso ou a manutenção da perda de peso, e não há evidências confiáveis ​​que sugiram que ele possa prevenir cancro. No entanto, outras análises descobriram que o chá verde pode ajudar a baixar a pressão arterial e o colesterol, mas os efeitos são pequenos e a evidência geral é de qualidade questionável (pequeno número de ensaios, risco de viés, etc.) (artigo e artigo). Assim, enquanto o chá verde pode ajudar a reduzir ligeiramente o risco de doença cardiovascular, não é eficaz para muitos dos seus benefícios anunciados.

Cimicifuga (Cohosh preto)

A Cimicifuga ou Cohosh preto é popular no tratamento de sintomas da menopausa (como as conhecidas “ondas de calor” ou “afrontamentos”). Infelizmente, a evidência clínica não suporta isso. Uma Cochrane de 2012 concluiu que não há evidências suficientes para apoiar o uso de cohosh preto para sintomas da menopausa.

Serenoa repens (Saw palmetto)

Serenoa repens (Saw palmetto) é popular entre os homens para o tratamento a hiperplasia benigna da próstata (HBP). Infelizmente, como acontece com tantos outros remédios à base de plantas, as evidências não apoiam essa indicação: uma Cochrane de 2012 concluiu que a Serenoa repens, mesmo em altas doses, não funciona no tratamento da HBP ou sintomas associados.

Concluindo

Quando falamos de fitoterapia ou herbalismo, é importante distinguir o trabalho sério que se faz na área e da promoção de pseudociência associada.A farmacognosia é uma área extremamente interessante e válida, que pode ajudar à descoberta e produção de vários medicamentos úteis na medicina. E temos que distinguir isso do resto. O resto é o herbalismo individualizado, sem qualquer base científica ou plausibilidade e o herbalismo ou fitoterapia racional, que poderá ter alguns produtos com utilidade prática na medicina.

Infelizmente, no que diz respeito à fitoterapia racional, ainda estamos muito no início para perceber qual a utilidade da maioria dos produtos estudados, apesar de começarem a surgir algumas luzes ao fundo do túnel.

Os críticos poderão dizer que isto é um ataque à “medicina natural” porque eu sou médico e blá blá blá indústria farmacêutica maléfica. O que falham em perceber é que muitos destes produtos são produzidos, vendidos e altamente promovidos aos médicos pela indústria farmacêutica. Portanto, esse é um argumento irracional de cabecinhas acefálicas. Aqui, o que se pretende, é expor factos.

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Dr. João Júlio Cerqueira

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar