Análise Crítica do Estudo ARIC - relação dos hidratos de carbono na mortalidade

Mais um Prego no Caixão do Hype Low-Carb?

admin Dieta Low-Carb, Dietas, Geral, Nutrição, Ovo Leave a Comment

Este não tem sido um bom ano para a dieta Low-Carb, possivelmente a dieta mais popular do momento.

Já tínhamos falado de duas das suas variantes, a dieta cetogénica e a dieta paleo, que honestamente deixam muito a desejar relativamente às vantagens para a saúde que promovem. Aliás, no caso específico da dieta paleo, a evicção de dois grupos de alimentos que claramente diminuem a mortalidade (leguminosas e cereais) e promoção da ingestão de alimentos que promovem o aumento da mortalidade (carne e ovo, apesar de dependente da dose e a ciência não estar completamente estabelecida), condenam esta dieta a mais uma fad diet para quem tenha dois dedos de testa. Isto sem contar com todas as incongruências na filosofia que rodeia esta dieta quanto à alimentação praticada no Paleolítico.

Sobre isso deixo este TED fantástico, da autoria da arqueóloga Christina Warinner, sobre a dieta Paleo e o ridículo que é o conceito em que se tornou:

 
 

Mesmo para emagrecer, já tínhamos falado que não existe nenhuma dieta específica que se sobreponha às restantes a médio/longo prazo, apesar da dieta low-carb apresentar uma perda de peso superior no início da dieta. O que conta, acima de tudo, é a adesão à dieta (artigo e artigo). Algo que o estudo DIETFITS veio comprovar. Publicado em Fevereiro de 2018, um dos melhores estudos na área e curiosamente financiado e promovido  por proponentes da dieta low-carb concluiu, mais uma vez, que não existem diferenças significativas na perda de peso entre a dieta low-carb e low-fat. O que parece ser importante é uma dieta low-crap. Ou seja, com poucas “porcarias”.

Outro argumento utilizado pelos promotores da dieta low-carb é que, supostamente, é a melhor dieta para o controlo da diabetes tipo 2. Isto é baseado numa lógica aparentemente correta: “Se a diabetes é um problema de “açúcar no sangue”, então uma dieta pobre em açúcar levará a um melhor controlo da diabetes”. No entanto uma revisão sistemática publicada na BMJ em 2017 refere que existe apenas uma melhoria do controlo glicémico diabetes tipo 2 no curto prazo, sendo que essa vantagem se desvanece após um ano de dieta. Também não foi encontrada qualquer melhoria no que diz respeito à perda de peso ou controlo de outros fatores cardiovasculares com a dieta low-carb.

Quanto à diabetes tipo 1 a coisa é mais complicada. Foi publicado recentemente a primeira revisão sistemática sobre dieta low-carb neste grupo de doentes. Aparentemente a dieta confere vantagens no controlo da HbA1c, que é o parâmetro mais importante no controlo da diabetes. Também parece ter ajudado a reduzir a quantidade de insulina utilizada pelos doentes com diabetes tipo 1 e, algo que foi surpreendente para mim, reduzir o número de hipoglicemias o que é extremamente positivo. No entanto, esta revisão é limitada por dados bastante heterogéneos pelo que todas estas conclusões são preliminares, sendo necessária a realização de estudos mais rigorosos.

Mas qual será o impacto da dieta Low-Carb na mortalidade geral?

Antes de avançarmos, é importante revermos o estudo PURE. Em 2017 foi publicado o estudo PURE, um estudo de coorte prospetivo que seguiu 135.335 indivíduos durante 7 anos, em média, e concluiu que uma dieta rica em hidratos de carbono estava associada a uma maior mortalidade geral e uma dieta rica em gorduras diminuía a mortalidade. Ou seja, uma dieta low-carb seria melhor para a saúde.

Supostamente também demonstrou que a substituição de hidratos de carbono por gorduras saturadas ou poliinsaturadas levava a uma diminuição da mortalidade. Este estudo foi altamente criticado na altura, e bem. Uma das principais críticas foi não ter contabilizado a ingestão de fibras e não ter diferenciado as fontes de hidratos de carbono…é diferente ir buscar os hidratos de carbono a uma maçã ou a uma Coca-Cola, certo?

Mas talvez a coisa mais interessante a fixarem neste momento é que, no estudo PURE, o grupo com maior ingestão de hidratos de carbono tinha uma dieta muito rica em hidratos de carbono, contabilizando 77,2% das calorias totais. No grupo de menor consumo, os hidratos de carbono representavam 46.4% das calorias. Ou seja, o grupo com consumo mais alto de hidratos de carbono consumia mesmo MUITOS hidratos de carbono. O grupo com consumo mais baixo aproxima-se das recomendações internacionais para consumo de hidratos de carbono, que varia entre 45 a 50%.

Ou seja, apesar de toda a excitação no mundo paleo e low-carb, este estudo não apoiava uma dieta low-carb. Paradoxalmente, veio apenas reforçar as recomendações internacionais em termos de distribuição de macronutrientes, apesar de todas as suas limitações.

Com as conclusões deste estudo em mente – muitos hidratos de carbono é negativo para a saúde e existem ganhos substituindo por gordura saturada e poliinsaturada – chegamos ao presente. Recentemente foi publicado no The Lancet um estudo de coorte prospetivo utilizando os dados do Estudo ARIC, que seguiu 15.428 adultos durante um período de médio de 25 anos, tentando perceber a relação entre a ingestão de hidratos de carbono e a mortalidade geral.

Ao contrário do estudo PURE, em que foi realizado apenas a um questionário alimentar no início do estudo, nesta coorte foram realizados dois questionários alimentares semi-quantitativos, na visita 1 (1987–89) e na visita 3 (1993–95). Os autores ajustaram a os dados considerando várias variáveis, sendo as mais importantes a idade, sexo, raça, nível educacional, tabagismo, nível de atividade física, ingestão total de energia e diagnóstico de diabetes. Depois, de uma forma simplificada, os investigadores dividiram a população em quantis de consumo de hidratos de carbono para avaliar a sua relação com a mortalidade geral.  E foi isto que encontraram:

Uma relação em U entre o consumo de hidratos de carbono e a mortalidade geral. A mortalidade geral era maior nos extremos de consumo de hidratos de carbono, estando no topo o grupo com menor consumo de hidratos de carbono. A menor mortalidade foi observada no grupo que consumia entre 50-55% de hidratos de carbono. Mais uma vez, respeitando as recomendações internacionais de distribuição de macronutrientes.

Os investigadores estimaram que um participante de 50 anos com ingestão de menos de 30% de energia a partir de hidratos de carbono teria uma expectativa de vida projetada de 29.1 anos em comparação com os 33.1 anos de quem consumia 50–55% de hidratos de carbono. Da mesma forma, um participante de 50 anos com alta ingestão de hidratos de carbono (> 65% da energia consumida) teria uma expectativa de vida projetada de 32.0 anos, em comparação com 33.1 anos dos participantes que consumiam 50–55% de energia proveniente dos hidratos de carbono.

A seguir os investigadores fizeram uma meta-análise com mais sete estudos de coorte, numa amostra que totalizou 432.179 participantes e 40.181 mortes. O interessante é que as conclusões não mudaram:

“A associação entre consumo de hidratos de carbono e mortalidade foi dependente da faixa de ingestão de hidratos de carbono. [Existe um] risco significativamente aumentado de mortalidade por todas as causas nos participantes com baixo consumo de hidratos de carbono versus consumo moderado de hidratos de carbono (Hazard Ratio combinado = 1.20,  IC95% = 1.09–1 .32; p <0.0001). Essa relação permaneceu significativa se o estudo ARIC fosse excluído da análise (HR combinado =1.31, IC95%= 1.07–1.58; p= 0.007). O consumo elevado de hidratos de carbono foi associado a um risco significativamente maior de mortalidade por todas as causas em comparação com o consumo moderado de hidratos de carbono (HR combinado = 1.23, 1.11–1.36; p <0.0001).”

 Mais engraçado é a sobreposição dos resultados do Estudo PURE com o este estudo de coorte baseado no Estudo ARIC:

Como se pode ver, a curva dose-resposta é sobreponível, apesar de terem intervalos de confiança bastante alargados. O que é interessante e reforça os resultados que têm vindo a ser encontrados sobre esta relação entre a mortalidade e consumo total de hidratos de carbono. No entanto, as coisas não são assim tão simples.

Gordura animal versus Gordura vegetal

Os investigadores descrevem que, no geral, o consumo médio de energia proveniente da gordura e proteína animal foi maior do que o consumo de gordura e proteína vegetais em todos os quantis. No entanto, os participantes do quantil de hidratos de carbono mais baixo apresentaram maior consumo médio de gordura e proteína animal e menor consumo médio de proteína vegetal e fibra alimentar do que os participantes dos outros quantis. Também nos quantis que ingeriam mais hidratos de carbono em comparação com os quantis intermédios, verificava-se maior ingestão de gordura e proteína animal.

Quando analisaram este tipo de consumo, os investigadores verificaram tanto na coorte ARIC como na meta-análise que o aumento do consumo de proteína e gordura animal em vez de hidratos de carbono estava associado a um aumento significativo na mortalidade geral (p <0.0001). Por outro lado, o aumento do consumo de proteínas e gorduras vegetais em vez de hidratos de carbono foi associado a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas (p <0.0001).

Portanto, as vantagens ou desvantagens de uma dieta low-carb depende do tipo de substituição realizada. Se for por produtos de origem animal, aumenta a mortalidade. Pelo contrário, se for por produtos de origem vegetal, diminui a mortalidade. No entanto, é de salientar que apenas uma minoria dos participantes nos quantis inferiores do consumo de hidratos de carbono tinha substituído os hidratos de carbono pela proteína e gordura vegetal. Ou seja, quando as pessoas fazem uma dieta low-carb têm tendência a substituir por proteína e gordura animal os hidratos de carbono que abandonaram. Algo que é bastante promovido na dieta paleo.

Mas este é um estudo de coorte, não conta para nada!

Quando este estudo foi publicado tive imensa curiosidade em saber o que o Dr. José Carlos Souto tinha a dizer sobre o assunto, já que é o autor de um dos blogs Low Carb mais influentes. Aconselho a leitura aos seguidores do blog desse artigo.

No fundo, o Dr. Souto descarta estes resultados. Primeiro apontando as limitações intrínsecas dos estudos de coorte. E, de facto, este tipo de estudos têm várias limitações. Uma das principais é que se baseia em questionários para perceber o que as pessoas comem. Isso é uma forma de avaliação extremamente subjetiva e sujeita a erros importantes. Para além do problema das pessoas mentirem e terem vieses de memória importantes, também podem mudar os hábitos alimentares com o tempo. Portanto, concordo com esta crítica.

Depois o Dr. Souto faz um Reducio ad absurdum. Ou seja, pega em vários casos em que estudos de coorte concluíram coisas disparatadas para dizer que este estudo será também, por analogia, disparatado. Para o Dr. Souto apenas estudos controlados randomizados (RCT) servem para avaliar de forma correta uma dieta e para o estabelecimento de nexo de causalidade. Em princípio isto está correto e “dá jeito” à dieta low-carb, dado que os RTCs tendem a ser positivos para esta dieta no curto prazo. Mas bem espremido, a coisa não é bem assim.

Primeiro, porque é impossível fazer RCTs desta dimensão e com este tempo de duração. Custa, literalmente, largas centenas de milhões de euros. Depois, porque ao contrário do que o Dr. Souto afirma, as conclusões dos estudos de coorte e dos estudos randomizados controlados têm sido bastante coincidentes no que diz respeito à nutrição. Se existirem várias coortes, com desenhos de estudo diferentes e que chegam à mesma conclusão sobre um determinado tema então poderemos confiar de forma razoável nessas conclusões – obviamente que sem garantias absolutas…isso não existe em ciência nem com a realização de RCTs.

Além disso, para o estabelecimento de um nexo de causalidade temos os critérios de Bradford Hill, que nos ajuda a perceber se a relação é real ou não (estão longe de ser perfeitos). Foi graças a esses critérios que se estabeleceu o nexo de causalidade entre o tabaco e cancro. Senão, ainda hoje tínhamos os Dr. Soutos a dizer que não podemos estabelecer este tipo de relação porque não existem RCTs a comprová-lo. Aliás, é exatamente isso que a indústria tabaqueira faz atualmente…ainda nega essa relação. Isto sim, um verdadeiro absurdo.

Outro erro cometido pelo Dr. Souto foi dizer que os seguidores da dieta low-carb tinham piores hábitos de vida e por isso é que tinham maior mortalidade. No entanto, como referimos acima, o estudo foi ajustado para vários desses fatores confundidores como a idade, sexo, raça, nível educacional, tabagismo, nível de atividade física, ingestão total de energia e diagnóstico de diabetes.

Depois diz-nos o seguinte, após apresentar vários exemplos que são demasiado morosos para desmistificar neste artigo:

“Se você realmente acredita que low-carb reduz a sua expectativa de vida em 4 anos baseado em um estudo observacional com questionários, você tem OBRIGAÇÃO de acreditar em todos estes outros exemplos. E nós próximos (já começo a sorrir…).”

Nop…temos a obrigação de ser críticos relativamente aos estudos apresentados, à sua metodologia e enquadrar toda a evidência existente na interpretação dos novos dados. Essa é a nossa obrigação.

A conclusão é simples: se estivermos à espera de RCTs com duração de 25 anos para demonstrar qual a melhor dieta para diminuir a mortalidade, então nunca mais será resolvido este dilema. Mas como expliquei, isso não é realmente necessário.

Então, espremido, o que sai daqui?

Se falar com qualquer nutricionista que acompanhe a ciência existente na área, rapidamente perceberá que este estudo não trouxe nada de novo.

Mais importante que uma dieta low-carb ou low-fat, o que interessa é uma dieta low-crap e mais à base de plantas – não estou a dizer que seja exclusivamente à base de plantas, veganos! Adoram confundir estas coisas

É isto. Tem sido isto há décadas. As pessoas continuam a querer reinventar a roda, por alguma razão.

Neste momento sabemos com bastante segurança que gorduras trans são piores que gorduras saturadas e que gorduras saturadas são piores que gorduras mono e poliinsaturadas. Sabemos que hidratos de carbono refinados são piores que hidratos de carbono complexos. Sabemos que uma boa ingestão de fibras é fundamental em termos de saúde. Sabemos que beber água ou vinho tinto em quantidades moderadas é melhor que beber refrigerantes.

Sabemos que frutas, vegetais, leguminosas e cereais integrais diminuem a mortalidade. Sabemos que carne vermelha e processada e, eventualmente, o consumo de ovos aumentam a mortalidade (dependendo das quantidades). Sabemos que produtos inteiros são melhores do que produtos “processados”.

Mas, se ao final disto tudo ainda tem dúvidas sobre o que fazer em termos alimentares, apresento-vos a dieta mediterrânica.

P.S.: O óleo de coco continua a ser uma treta. Já há quem lhe chame “puro veneno“.

Ajudar o Projeto Scimed

Seja um patrocinador desta causa. Ajude o autor a ter mais tempo para escrever.

Sim! Isto é Serviço Público!

Partilhar Este Artigo

Dr. João Júlio Cerqueira

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar