mindfulness funciona ou não

O Mindfulness Funciona. E Ver Televisão Também.

admin Geral, Psicologia Leave a Comment

O Mindfulness está na boca do povo. Parece que devido a uma tempestade perfeita…estudos científicos que (supostamente) demonstraram benefícios para saúde, uma comunicação social permissiva que aborda o tema de forma desenquadrada e um crescimento dos movimentos naturalistas que adoram tudo o que envolva “uma maior intimidade com a Mãe Natureza”…começo a achar que temos que sensibilizar a comunidade para o assédio constante à Sra. Mãe.

Se antes tínhamos o Yoga e a Meditação, agora temos o Mindfulness a ser interiorizado pelas celebridades, pelas empresas in e mesmo por algumas escolas e institutos de referência. O problema é que, à medida que o Mindfulness foi assimilado pela sociedade contemporânea, também os mal-entendidos sobre o que é, quem ajuda e como afeta a mente e o cérebro. Parece que estamos a assistir ao que aconteceu com a acupuntura. Grande hype inicial – mesmo pela comunidade científica, incluindo o alto patrocínio da Organização Mundial de Saúde – e depois, conforme estudos mais robustos foram surgindo, verificamos que não passa de um placebo elaborado. Ou, sendo mais brando, é uma técnica de relaxamento sem propriedades terapêuticas específicas. No entanto, até que esses estudos robustos nos informem corretamente, a técnica já foi disseminada e abraçada pela comunidade leiga e “não leiga” e pouco há a fazer…ficamos cronicamente infetados por estes procedimentos. Com consequências graves associadas. 

O que é o Mindfulness?

O Mindfulness é no fundo uma importação e adaptação de práticas budistas. Aliás, o termo Mindfulness começou a ganhar tração entre cientistas, médicos e académicos quando o Instituto Mente e Vida surgiu em 1987 e facilitou diálogos formais regulares entre o Dalai Lama e proeminentes cientistas e clínicos, bem como reuniões regulares sobre investigação, as quais começaram em 2004.

A popularização do Mindfulness na comunidade científica foi brutal desde essa época, com estudos na área da psicologia, psiquiatria, medicina e neurociência. Basta ver a enormidade de estudos científicos que têm sido publicados desde 2005, tendo disparado de forma absurda, acompanhados por artigos na comunicação social:

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E, como habitual, estes artigos da comunicação social tendem a não representar com precisão a evidência científica sobre o Mindfulness, fazendo afirmações exageradas sobre os seus potenciais benefícios. O pobre naturalista, sem capacidade de compreensão da evidência, fica a achar que o Mindfulness é a arma terapêutica para todas as suas maleitas. E lá surgem as Selfies do Instagram sentados numa pedra em posição de Lótus a fazer Mindfulness ao nascer do sol.

Mas é verdade que vários estudos têm atribuído ao Mindfulness  vantagens em termos de saúde. Desde tratamento da depressão, ansiedade, perturbações alimentares, melhoria da qualidade do sono e da auto-estima, controlo da tensão arterial, diminuição da dor crónica, melhoria de problemas gastrointestinais, etc. Até mesmo diminuição da mortalidade em doentes com problemas cardiovasculares. Existem também dezenas de revisões sistemáticas que validam esta técnica como sendo eficaz em diversas patologias. No entanto, é preciso respirar fundo, fazer Mindfulness, e olhar para o tema de forma objetiva.

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O primeiro problema do Mindfulness…Como é possível estudar algo sem uma definição clara?

Não existe uma definição técnica universalmente aceite de “Mindfulness” nem qualquer acordo amplo sobre aspectos detalhados deste conceito. Esse é um dos grandes problemas quando queremos investigar alguma coisa. Precisamos de garantir que todos sabem exatamente qual o objeto de estudo. Senão, não há comparação possível…em alguns estudos o Mindfulness pode funcionar e em outros estudos pode não funcionar porque o objeto de estudo era diferente.

Por exemplo, uma das grandes confusões é o uso indiferenciado dos termos Mindfulness e Meditação. Cada um desses termos pode referir-se a uma ampla gama de estados e práticas mentais associadas a diferentes contextos seculares e religiosos. Com o uso atual de termos genéricos, um exercício de meditação de 5 minutos num aplicativo de telefone pode ser tratado de igual forma como um retiro de meditação de 3 meses (ambos rotulados como meditação) e um questionário de auto-preenchimento de um curioso pode ser igualado às características de alguém que passou décadas a praticar um tipo particular de Mindfulness.

De forma genérica, a definição de Mindfulness é a seguinte:

Um estado mental alcançado concentrando a atenção da pessoa no momento presente, enquanto calmamente reconhece e aceita sentimentos, pensamentos e sensações corporais, usados ​​como técnica terapêutica.

Mas esta definição tanto pode significar estarmos “conscientes” das situações que ocorrem no presente como pode referir-se à prática formal de sentar numa almofada, numa postura específica, e concentrar-se na respiração ou em algum objeto específico. Uma das definições mais ponderadas e frequentemente invocadas afirma que o Mindfulness é cultivar a atenção no momento presente de uma maneira específica, não reativa, não judiciosa e de coração aberto. No entanto, essa definição foi descrita como de conveniência em relação aos constructos mais facilmente compreensíveis pelo público ocidental.

As consequências da ambiguidade semântica do significado de Mindfulness são diversas, podendo levar a más interpretações. Qualquer estudo que use o termo Mindfulness deve ser examinado cuidadosamente, verificando que tipo de “Mindfulness” estava envolvido e que tipo de instrução explícita foi realmente dada aos participantes para direcionar a prática, se existir alguma prática envolvida. 

Este simples facto coloca em cheque a maioria da investigação e comparações realizadas nesta área. Porquê? Vamos supor que se conclui que o Mindfulness resulta. E vamos supor que queremos aplicar o Mindfulness nas Escolas, Empresas ou mesmo no Sistema Nacional de Saúde. Que Mindfulness vamos aplicar, se não há uma definição concreta do que representa?

O segundo problema é a evidência científica que valida os seus benefícios

Para além de termos uma definição ambígua e abrangente a ser estudada como se fosse uma só intervenção, temos o (1) problema da qualidade dos estudos devido à metodologia experimental, o problema da (2) validade dos instrumentos de medição, com diferentes questionários que avaliam de forma diferente o impacto desta prática na saúde dos participantes e a (3) extrapolação dos estudos realizados na área da neurociência, em particular na utilização da Ressonância Magnética Funcional (mais informação aqui). Relembro também os problemas de replicabilidade na área das ciências sociais, tendo-se criado verdades ilusórias devido à não replicabilidade ou mesmo má interpretação dos resultados de alguns estudos.

Mas estes problemas do Mindfulness estão a passar ao lado da comunidade geral e mesmo na comunidade científica, que aceitaram o Mindfulness como uma intervenção terapêutica eficaz. E isso tem sido aproveitado por grupos de interesse para propagar este conceito, fazendo uma extrapolação errada dos resultados obtidos. Pior…em 2017 uma revisão da qualidade dos estudos na área não encontrou nenhum indicador que demonstrasse um aumento da qualidade dos estudos realizados ao longo do tempo.

Como referi acima, não há qualquer dúvida que se formos ao PubMed ou outra bases de dados de estudos científicos, vamos encontrar imensos estudos que validam a eficácia do Mindfulness nas mais diversas áreas da saúde. No entanto, para além dos problemas apresentados anteriormente sobre os estudos primários, existe um problema específico que convém realçar:  a ausência de grupo controlo.

Mais uma vez e para perceberem o problema da falta de bons controlos, volto a usar o exemplo da acupuntura. Durante muito tempo, havia dúvidas se a acupuntura tinha alguma coisa para oferecer para lá do efeito placebo. Não havia provas da existência de meridianos ou Qi, nem sequer provas da existência de pontos de acupuntura “mágicos”…depois descobriu-se que podíamos colocar a agulha em qualquer lugar que o “efeito terapêutico” iria estar presente. Mais tarde surgiram as agulhas placebo, permitindo fazer estudos com controlos de melhor qualidade. E percebemos que era possível obter o mesmo efeito terapêutico com estas agulhas placebo, dando mais certezas que a acupuntura não tinha nenhum efeito específico.

O Mindfulness ainda está numa fase de avaliação da eficácia mais prematura. Um estudo avaliou a qualidade da evidência produzida na área do Mindfulness e concluiu que apenas 9% destes estudos tinham um grupo controlo. E isso nem sequer significa que o grupo controlo era de qualidade, conseguindo controlar vieses e isolar de forma eficaz o efeito terapêutica. Sem um bom grupo controlo não sabemos se os benefícios da prática derivam, especificamente, desta intervenção.

A meta-análise mais rigorosa publicada sobre o tema foi feita em 2014 utilizando apenas os estudos que tinham um grupo controlo (excluindo a lista de espera e o tratamento habitual) e concluiu o seguinte:

Os programas de Mindfulness apresentaram evidência moderada de melhoria da ansiedade (tamanho do efeito, 0,38 [IC95%, 0,12-0,64] às 8 semanas e 0,22 [0,02-0,43] aos 3-6 meses), depressão (0,30 [0,00-0,59] às 8 semanas e 0,23 [0,05-0,42] aos 3-6 meses) e dor (0,33 [0,03- 0,62]) e baixa evidência de melhoria do stress/sofrimento e qualidade de vida relacionada com a saúde mental. Encontramos ausência de efeito ou evidência insuficiente de qualquer efeito dos programas de Mindfulness sobre o humor, atenção, uso de substâncias, hábitos alimentares, sono e peso. Não encontramos evidências de que os programas de meditação fossem melhores que qualquer tratamento ativo (isto é, fármacos, exercício e outras terapias comportamentais).

Portanto, esta meta-análise diz-nos que existe alguma eficácia do Mindfulness na depressão, ansiedade, stress, qualidade de vida e controlo da dor, mas sem superioridade relativamente a outros tratamentos ativos, já implementados, e sendo inútil nos restantes parâmetros estudados. Agora é preciso considerar toda a informação anterior e aceitar estes resultados com algum cuidado.

Porque é que este artigo é importante?

Existirá sempre quem diga, como disseram para a acupuntura: “O que importa isso, desde que funcione?”. Mas claro que importa! Nós queremos saber se o efeito é real! E, se for real, de que forma funciona.

Mais uma vez, pegando na acupuntura como exemplo – se a colocação das agulhas não acrescenta nenhum efeito ou valor específico e todo o benefício do “tratamento” deriva da interação com os acupunturistas (é o que a investigação indica claramente), então podemos dispensar as agulhas. As agulhas são invasivas e apresentam risco. Além disso, não precisamos especular sobre o mecanismo de ação da acupuntura, porque não há mecanismo específico. Podemos mudar o nosso foco de atenção para o fenómeno real – um efeito subjetivo de uma interação terapêutica positiva.

Com o Mindfulness, não há nenhum procedimento invasivo mas a situação é a mesma. Se, como mostra uma recente revisão sobre os efeitos pró-sociais, assistir documentários sobre a natureza é tão eficaz quanto o Mindfulness, então podemos simplesmente ligar a TV, aprender algo sobre a natureza e obter todos os benefícios aparentes desta “prática terapêutica”. E mais…escusamos de gastar rios de dinheiro em cursos ou sessões de Mindfulness. Podemos ainda parar de desperdiçar tempo e dinheiro a investigar um beco sem saída científico.

Mas não só isso. Os benefícios e a segurança do Mindfulness podem ser exagerados além das evidências disponíveis de uma maneira que aumenta “a possibilidade de que pacientes vulneráveis ​​com doenças graves possam ser enganados”. Diante de tais alegações exageradas, os doentes podem ser desviados de outras atividades mais tradicionais (por exemplo, exercício físico regular, que claramente geram benefícios físicos e mentais) ou tratamentos padrão (por exemplo, psicoterapia ou farmacoterapia) mais adequados para lidar com determinadas condições psiquiátricas.

Conclusão

A comunidade científica partiu para a investigação de uma prática sem uma definição exata do que estavam a estudar e a medir. Se queremos saber se um fenómeno é real, precisamos de um protocolo rigoroso em que as variáveis ​​estão claramente definidas e adequadamente controladas. Além disso, precisamos de resultados não apenas estatisticamente significativos, mas clinicamente significativos e independentemente replicados. Até chegarmos a esse ponto, possivelmente o ruído que estamos a interpretar como um “efeito positivo” apenas deriva do viés do investigador, fenómenos de p-hacking e metodologia pouco rigorosa que nos leva erradamente a concluir que determinadas práticas são benéficas.

Se esses cuidados não forem tidos em consideração, teremos mais um fenómeno pseudocientífico nas mãos, em que os resultados apresentados não são convincentes aos olhos de quem tiver a capacidade de ler e interpretar de forma crítica a evidência científica. E teremos a habitual desculpa como acontece, mais uma vez, com a acupuntura: “Vocês estudaram a acupuntura, mas não estudar a acupuntura MÉDICA”…ou “Vocês estudaram a acupuntura, mas não a acupuntura realizada pelos MESTRES CHINESES!”…Mais uma ilusão, mais um negócio bilionário criado para entreter a sociedade.

Para concluir, não deixa de ser interessante que até grandes apologistas do Mindfulness e das práticas budistas façam críticas ao desenquadramento cultural e à modificação dos princípios do Mindfulness, transformando-o em McMindfulness ou Junk Meditation (artigo e artigo). Mesmo que o Mindfulness apresente resultados positivos para a saúde nos praticantes budistas, por exemplo, não significa que a prática “ocidentalizada” obtenha os mesmos resultados.

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Dr. João Júlio Cerqueira

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar