Evidência Científica Sobre Osteopatia

Osteopatia – Qual a Evidência Existente Sobre a Sua Eficácia?

admin Geral, Osteopatia Leave a Comment

Recentemente a ERISA – ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE RIBEIRO SANCHES, foi “premiada” pela A3ES com a autorização para a abertura da licenciatura em Osteopatia.

Deixamos a emoção demonstrada nas redes sociais por um dos seus promotores, após a aprovação:

O Sr. entusiasmou-se e arrancou mal ao dizer que Portugal era o primeiro país NO MUNDO a ter esta licenciatura …é que nem no mundo nem a ERISA é a primeira instituição em Portugal a ter licenciatura em osteopatia, já sendo oferecido pela Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha, pelo Instituto Politécnico do Porto, pelo Instituto Piaget e pela CESPU.

O curso tem uma partida em falso…o que é semelhante ao curso que promovem. Vamos perceber porquê.

Contexto Histórico

A osteopatia é considerada pela população geral como uma espécie de fisioterapia. Aliás, os doentes relatam nas consultas médicas que recorrem ao osteopata com naturalidade, assumindo essa semelhança. No entanto, não é bem assim. E para percebermos porquê, convém explicar como a osteopatia surgiu e quais as suas bases filosóficas.

A osteopatia surgiu nos Estados Unidos em 1874, tendo sido inventada por Andrew Taylor Still, um médico e cirurgião do Kansas. Esta é a história que é contada habitualmente, mas aqui surge o primeiro problema…Andrew Still possivelmente não tinha curso de medicina:

“The Civil War was a defining period of time for Still—indeed for anyone who was involved in that conflict. How could he forget whether he had attended medical school before, during, or after the war? The second difficulty is that the documentary record of medical education in Kansas City is clear on dates. Both the Kansas City Medical College and the College of Physicians and Surgeons of Kansas City were established in 1869—years after Still said he attended.”

Still nunca produziu a documentação que validasse a sua licenciatura em medicina. Não se lembrava quando tinha tirado o curso (se antes, durante ou após a guerra civil americana) e quando disse em que altura estudou e completou o curso de medicina, a suposta escola médica que frequentou ainda não tinha sido criada.

Andrew Still era um apoiante das filosofias da medicina alternativa do século XIX: a ideia (que ainda prevalece hoje em dia) que o organismo tende naturalmente para um estado de saúde e tem a capacidade para combater qualquer ameaça a esse estado. Esta visão era diferente e entrava em conflito com a prática da medicina convencional da época, em que a intervenção do médico era necessária para restaurar a saúde do doente.

O confronto entre estas duas visões já vinha do passado – pelo menos desde meados do século XVIII – quando a fisiologia se tornou central para descobrir a causa e a natureza da doença. As doenças começaram ser localizadas em determinados órgãos ou tecidos e os médicos começaram a desviar a sua atenção do doente para a doença.

Por causa deste desvio da atenção, começou a levantar-se o chamado “problem of the vanishing patient“. O”problema do doente em desaparecimento”, numa tradução literal. Menos atenção ao doente, mais atenção à doença, algo que ainda hoje é apontado como uma falha da medicina convencional, apesar da defesa constante do modelo biopsicossocial. As medicinas alternativas eram a antítese desta visão.

Andrew Still perdeu três filhas devido à meningite. Notando que o sistema médico convencional não as conseguiu salvar, decidiu tentar reformar o sistema e encontrar outras formas de tratar doenças, utilizando sistemas não ortodoxos/alternativos.

Still foi influenciado por figuras espiritualistas como o Andrew Jackson Davis e ideias como a magnetoterapia.

Aliás, Still era um espiritualista…acreditava ser possível comunicar com os mortos. E apesar de não ser comum a referência a este assunto (não estando sequer presente na autobiografia), Still chegou a ser um “magnetic healer”. Existem vários cartazes da altura com a seguinte publicidade:

AT STILL, MAGNETIC HEALER, Rooms in Reid’s building, South Side Square, over Chinn’s store. Office hours—Wednesday’s, Thursday’s, Friday’s, and Saturday’s from 9 a.m. to 5 p.m. with an intermission of one hour from 12 p.m. to 1 p.m.

This ad was printed repeatedly during the next few months. In his Autobiography, Still makes no mention of having previously identifying himself to the public as a “magnetic healer.

A fama de Still veio posteriormente, com a criação do seu próprio tratamento, baseado na manipulação física como tentativa de restaurar a harmonia do organismo. Este conceito levou ao surgimento da osteopatia. Na sua autobiografia, Still refere que com a osteopatia conseguiu coisas fantásticas e ao mesmo tempo improváveis como tratar gastroenterites, febre, escarlatina, infeções respiratórias, difteria e tosse convulsa:

“I could twist a man one way and cure flux,  fever, colds, and the diseases of the climate;  shake a child and stop scarlet fever, croup, diph-  theria, and cure whooping-cough in three days  by a wring of its neck (…)”

A “ciência” da osteopatia é explicada por Still no seu livro “The philosophy and mechanical principles of osteopathy“, escrito em 1892. Nesse mesmo ano abriu a primeira escola médica de osteopatia – The American School of Osteopathy.

Este contexto histórico é importante por duas razões:

1 – Still não tinha, possivelmente, uma licenciatura em medicina. É um preciosismo, mas não é incomum a utilização do título de médico para dar credibilidade, sentido de autoridade e validar com o título pontos de vista não apoiados pela ciência.

2 – Still apresenta uma história de vida de ligação às medicinas alternativas, tendo chegado a praticar tratamentos completamente desacreditados pela evidência. E é das medicinas alternativas que o conceito de osteopatia surge e evolui.

A Filosofia da Osteopatia

O nome osteopatia deriva de Ósteon, que é a unidade funcional do osso compacto. Supostamente seria a partir do ósteon que todas as patologias do organismo apareceriam. Por outras palavras: o osso é a origem de todas as doenças.

A filosofia da osteopatia assenta em quatro princípios, descritos no livro de Still:

1 – O corpo como uma unidade

O corpo humano é uma unidade, um organismo integrado onde nenhuma parte funciona de forma independente. Anormalidades numa estrutura do corpo influencia de forma negativa outras partes do organismo e eventualmente o corpo todo.

A doença que afeta as vísceras afeta também o sistema musculoesquelético e vice-versa. Já que o sistema musculoesquelético compõe 60% da massa do corpo, Still atribuiu uma grande importância a este sistema.

2 -A estrutura determina a função

A estrutura e a função estão interligadas sendo que, perante a doença, o sistema musculoesquelético pode refletir alterações na sua estrutura e a atuação sobre estas alterações poderá ajudar a corrigir os problemas noutras partes do corpo. Este é um dos pilares centrais da osteopatia. A manipulação do sistema musculoesquelético para atingir a cura de doenças.

3. A Auto-cura

Still afirmava que o corpo tem em si mesmo tudo o que é necessário para evitar as doenças e curar-se a si próprio. Porém é necessário que sejam removidas barreiras ou obstruções para que o corpo consiga executar esta ação. É esse o papel do osteopata…Ajudar o corpo a utilizar estes mecanismos de auto-cura.

4. A regra da artéria é absoluta

Segundo Still, sendo a artéria a estrutura de envio de nutrientes para as células, a função arterial é primordial. Se as artérias não funcionarem corretamente, o sistema venoso será mais lento, o que acumulará toxinas, gerando doenças.

Este conceito parece ter sido influenciado pelo espiritualista Andrew Jackson Davis:

“Davis conceived of “Nature” as a “mighty and Magnificent Machine, and the Divine Mind as the omnipotent and omniscient Artisan.” Perfect health, he declared, is “that state where the immortal spirit is circulating harmoniously through every organ, tissue, and ramification, of the organism.” Disease, then, “is caused or created by a constitutional disturbance in the circulation of the spiritual principle.” Clearly, it is but a very short leap from Davis’ free and unobstructed flow of spirit to Still’s “rule of the artery”—or the free and unobstructed flow of the blood.”

Como é perceptível pelo conhecimento atual da biologia, química e fisiologia do corpo humano, a filosofia que rodeia a osteopatia carece de plausibilidade biológica. No entanto, isso não é impeditivo de atualmente os osteopatas continuarem a utilizar esta filosofia e afirmarem que conseguem tratar doenças através da manipulação do sistema musculoesquelético.

Deixo o excerto de um texto escrito pelo osteopata Toni Valente na revista Lifestyle da Sapo, a melhor revista de saúde do país (sarcasmo da pesada):

“O campo de tratamento da osteopatia é muito amplo pois ele abrange todo o corpo humano. Esta pode tratar as doenças mais frequentes, nomeadamente ciáticas, lombalgias, dorsalgias, cervicalgias, escolioses, hérnias discais e torcicolos. Podem ser tratados também entorses, tendinites, epicondilites, síndromes do túnel cárpico, dores nos ombros, problemas da articulação temporo-mandibular (ATM), tensões e contracturas musculares e todos os problemas decorrentes de acidentes de viação, quedas, fraturas ou cirurgias.

Pode ajudar a resolver também enxaquecas, dores de cabeça, problemas digestivos, insónias, depressão, vertigens, labirintites, sinusites, glaucoma, tensão pré-menstrual, obstipação, stress e problemas respiratórios. O osteopata não elimina apenas as consequências do problema, procura sempre desvendar a razão do sintoma para poder curar o doente.”

Espero que depois desta introdução tenha ficado claro que a osteopatia é uma medicina alternativa e partilha muitos dos seus conceitos com outras medicinas alternativas. A visão “holística”, o tratamento da “origem da doença” e não do sintoma e a completa ignorância dos princípios básicos de fisiologia e patologia.

Dito isto, vamos à evidencia.

Evidência sobre a osteopatia

Vamos avaliar apenas a evidência para a osteopatia e deixar para outro artigo a terapia sacrocraniana, que também faz parte dos tratamentos oferecidos pelos osteopatas.

É amplamente aceite que a osteopatia é um tratamento válido nas patologias musculoesqueléticas…aliás, parece quase sacrilégio questionar essa relação. No entanto, não será tanto assim.

Como iremos perceber, os estudos sobre osteopatia são na sua globalidade estudos de fraca qualidade, o que invalida a retirada de conclusões ou recomendações para grande parte dos problemas de saúde estudados.

Tratamento da patologia musculoesquelética na globalidade

Começamos com a patologia musculoesquelética, que parece ser a patologia mais adequada para verificar a eficácia da osteopatia. É também para a qual onde supostamente existe mais evidência.

Uma revisão de 2011 não encontrou evidência de qualidade para suportar a utilização de osteopatia no tratamento de patologia musculoesquelética na sua generalidade:

“Sixteen RCTs met the inclusion criteria. Their methodological quality ranged between 1 and 4 on the Jadad scale (max = 5). Five RCTs suggested that osteopathy compared to various control interventions leads to a significantly stronger reduction of musculoskeletal pain. Eleven RCTs indicated that osteopathy compared to controls generates no change in musculoskeletal pain. Collectively, these data fail to produce compelling evidence for the effectiveness of osteopathy as a treatment of musculoskeletal pain.”

No entanto, os investigadores relatam a dificuldade em estudar este tema dada a clara falta de estudos de qualidade.

Dor Lombar

Em 2013 foi realizada uma revisão que não valida a utilização da osteopatia para o tratamento da dor lombar crónica inespecífica, referindo que existem apenas dois estudos de qualidade nesta área. Um dos estudos é negativo e o outro refere que a osteopatia é semelhante à fisioterapia e ao exercício físico:

“There are only two studies assessing the effect of the manual therapy intervention applied by osteopathic clinicians in adults with CNSLBP. One trial concluded that the osteopathic intervention was similar in effect to a sham intervention, and the other suggests similarity of effect between osteopathic intervention, exercise and physiotherapy. Further clinical trials into this subject are required that have consistent and rigorous methods. These trials need to include an appropriate control and utilise an intervention that reflects actual practice.”

No entanto, uma revisão de 2014 refere que existem melhorias com a utilização de tratamentos osteopáticos na dor lombar aguda, crónica e mesmo na grávida durante e após o parto, no que diz respeito à dor e ganho funcional:

Results: Moderate-quality evidence suggested OMT had a significant effect on pain relief (MD, -12.91; 95% CI, -20.00 to -5.82) and functional status (SMD, -0.36; 95% CI, -0.58 to -0.14) in acute and chronic nonspecific LBP. In chronic nonspecific LBP, moderate-quality evidence suggested a significant difference in favour of OMT regarding pain (MD, -14.93; 95% CI, -25.18 to -4.68) and functional status (SMD, -0.32; 95% CI, -0.58 to -0.07). For nonspecific LBP in pregnancy, low-quality evidence suggested a significant difference in favour of OMT for pain (MD, -23.01; 95% CI, -44.13 to -1.88) and functional status (SMD, -0.80; 95% CI, -1.36 to -0.23), whereas moderate-quality evidence suggested a significant difference in favour of OMT for pain (MD, -41.85; 95% CI, -49.43 to -34.27) and functional status (SMD, -1.78; 95% CI, -2.21 to -1.35) in nonspecific LBP postpartum.

Conclusions: Clinically relevant effects of OMT were found for reducing pain and improving functional status in patients with acute and chronic nonspecific LBP and for LBP in pregnant and postpartum women at 3 months posttreatment.  Given the small sample sizes, different comparison groups in different studies, heterogeneity, and lack of long-term measurement, larger, high-quality RCTs with robust comparison groups are needed to provide firm conclusions regarding the effectiveness of OMT for LBP.”

Portanto, os resultados são positivos mas continuamos com o problema de falta de estudos de qualidade, sendo a maioria RCTs com baixas amostragens. Além disso, este estudo utiliza artigos não publicados com resultados amplamente positivos e vários artigos do mesmo autor, um problema levantado por Edzard Ernst:

“However, the most remarkable feature, in my view, is that the conclusions are almost invariably positive. Whenever I find a research team that manages to publish almost nothing but positive findings on one subject which most other experts are sceptical about, my alarm-bells start ringing.”

Sou céptico quanto à produção de evidência quase inteiramente positiva por uma equipa diretamente envolvida com este tema, de diversas formas, sendo a procura da verdade apenas uma delas.

Relativamente às grávidas, em 2016 foi realizada uma nova revisão da evidência, referindo a insuficiência de dados para justificar a utilização de terapias manuais complementares, incluindo a osteopatia, para gestão da dor lombar e pélvica. Mais uma vez, a falta de qualidade dos estudos é relatada:

“There is currently limited evidence to support the use of complementary manual therapies as an option for managing low back and pelvic pain during pregnancy. Considering the lack of effect compared to sham interventions, further high-quality research is needed to determine causal effects, the influence of the therapist on the perceived effectiveness of treatments, and adequate dose-response of complementary manual therapies on low back and pelvic pain outcomes during pregnancy.”

Recentemente, em Abril de 2017, foi realizada uma revisão da evidência sobre a eficácia dos vários tratamentos manuais na dor lombar. Vamos tentar resumir as conclusões.

Para a dor lombar aguda, não parece existir melhorias detetáveis:

“For pain, 3 of 17 comparisons were statistically significant: 2 were based on single studies; in the other, pain scores improved by 0.6 points after 1 month. There was no difference in recovery.”

Ou seja, apenas 3 em 17 comparações foram atingidos resultados estatisticamente significativos. Sem diferenças em termos de recuperação funcional.

Para a dor lombar crónica, apenas 11 em 29 comparações atingiram resultados estatisticamente significativos. A dor melhorou entre 0.3 a 0.9 numa escala de 0 a 10. No caso da osteopatia, a melhoria atingiu os 1.3 pontos na escala.

Foram detetados vários problemas com os estudos:

  • The SMT was often combined with 1 or more interventions (exercise, education, medications, mobilization, sham, etc) then compared to another cluster of interventions, which might not overlap at all. It is unclear if any intervention is working
  • There were large variations in outcomes, measurement scales, study duration, type of SMT, type and number of providers, and number of treatments, and there were multiple analyses (eg, 91 meta-analyses in one study).
  • Studies are low quality (mean quality score of 33%).
  • Reviews authored by SMT providers might be of poorer quality and more likely to be positive.

Estudos com muitos confundidores, de baixa qualidade. Como habitual, os resultados positivos estavam mais associados aos estudos de baixa qualidade. Os autores concluem:

“Research around SMT is poor, consistently inconsistent, and almost impossible to interpret. Likely SMT has no reliable effects in acute LBP. There are possible small effects in chronic LBP: at best patients experienced improved pain (≤ 0.9 points out of 10) and recovery (for 1 in about 11 patients at 1 month), but two-thirds of comparisons found no effect.”

A qualidade dos estudos na área é baixa, inconsistente e difícil de interpretar. É possível que haja ganhos na dor lombar crónica. Pode existir um ganho de 0.9 pontos numa escala de 0 a 10. Existe a possibilidade de recuperação de 1 em cada 11 doentes após um mês, no entanto, dois terços das comparações não encontraram qualquer efeito. É dado o benefício da dúvida.

Tratamento das doenças neurológicas

Uma revisão bastante extensa de 2016 abordou a utilização da osteopatia na presença de patologia neurológica:

“We considered as neurological disorder any disease of the central and peripheral nervous system, including brain, spinal cord, cranial and peripheral nerves, nerve roots, autonomic nervous system, and neuromuscular junctions and muscles. Thus, according to this definition, neurological disorders included also: epilepsy, Alzheimer’s disease and other dementias, cerebrovascular diseases including stroke, migraine and other headache disorders, multiple sclerosis, Parkinson’s disease, neurological infections, brain tumors, traumatic disorders of the nervous system (i.e. due to head trauma), and neurological disorders subsequent to malnutrition.”

Como é perceptível, a abrangência foi praticamente absoluta nesta área, sendo que encontraram evidência escassa e de fraca qualidade, não podendo derivar conclusões sobre a sua eficácia:

“Results showed that studies on the efficacy and/or effectiveness of OMT treatments are scarce, heterogeneous, and of low methodological quality. Further studies should be conducted including a more pragmatic methodology, an exhaustive description of all investigated and concurrent interventions, and a systematic report of adverse events, so as to obtain robust and generalizable results.”

Tratamento de manipulação em pediatria

Uma revisão de 2013 refere que as vantagens da utilização de tratamentos osteopáticos em crianças mantém-se não provado devido à falta de estudos científicos, sendo que os estudos que existem são de baixa qualidade:

“The evidence of the effectiveness of OMT for pediatric conditions remains unproven due to the paucity and low methodological quality of the primary studies.”

Isso não impede que os osteopatas utilizem estes tratamentos para ajudar em problemas de saúde como “torcicolo, cólicas, bolçar excessivo, choro prolongado, alterações do sono, obstipação, alterações da tonicidade muscular, alterações da forma do crânio, hiperactividade, otite, dificuldades na sucção, dificuldade da articulação de alguns sons, rinite, sinusite, alguns tipos de conjuntivite”.

Aconselho a leitura deste artigo em que Vanessa Faria Lopes, osteopata com especialização em osteopatia pediátrica, explica as supostas vantagens da osteopatia nas crianças.

Doenças inflamatórias – DPOC, Asma, Síndrome Intestino Irritável e Doença Arterial Periférica

Uma revisão de 2015 refere resultados inconsistentes para o tratamento deste tipo de patologias, não sendo possível recomendar, para já, este tratamento. Voltamos ao problema da qualidade dos estudos realizados nesta área:

“The present systematic review showed inconsistent data on the effect of OMT in the treatment of medical conditions potentially associated with CID, however the OMT appears to be a safe approach. Further more robust trials are needed to determine the direction and magnitude of the effect of OMT and to generalize favorable results.”

Tratamento da Enxaqueca

Uma revisão deste ano refere que os resultados preliminares, de baixa qualidade, demonstram a efetividade da osteopatia no tratamento da enxaqueca:

“The results from this systematic review show a preliminary low level of evidence that OMT is effective in the management of headache. However, studies with more rigorous designs and methodology are needed to strengthen this evidence. Moreover, this review suggests that new manual interventions for the treatment of acute migraine are available and developing.”

No entanto, lendo o artigo ficamos com uma melhor ideia da limitação dos estudos existentes:

“This systematic review showed that the evidence supporting the effectiveness of OMT in decreasing pain intensity and frequency, as well as in reducing disability in patients with headache, is still preliminary and of low methodological quality. The overall quality of included evidence is also too low to draw conclusions on the effectiveness of OMT in improving any other considered outcome. Quality assessment showed that the majority of studies were at high or unclear RoB, with most of the studies having several methodological limitations in the management of confounding factors, the random sequence generation, and having a high risk of incomplete reporting of outcome data. The comparability of results was also affected by the heterogeneity in the criteria adopted for the selection of participants; moreover, the inadequate and inaccurate description of interventions and comparisons affected the reproducibility and reliability of results.”

No fundo, refere que a qualidade dos estudos é demasiado baixa para retirar conclusões. Existe um grande risco de viés, os estudos têm limitações metodológicas importantes na gestão dos fatores confundidores e existe um grande risco dos registos dos resultados estarem incompletos. Os estudos eram demasiado heterogéneos e a falta de informação sobre o tipo de intervenção realizada afeta a reprodutibilidade e fiabilidade dos resultados.

Concluindo

Analisando o contexto histórico e os princípios da osteopatia, não há dúvidas relativamente ao facto de ser uma medicina alternativa. Ainda hoje, os osteopatas continuam a prometer tratar patologias viscerais e infecciosas recorrendo à manipulação do sistema musculoesquelético, o que me parece no mínimo irresponsável, a roçar o perigoso.

Quanto à patologia musculoesquelética, temos um problema grave de falta de estudos de qualidade, o que não permite a derivação de conclusões fortes, seja para que patologia for.

É estranho que pelo mundo inteiro haja uma expansão desta prática, permitindo a criação de licenciaturas em osteopatia, tendo em conta a falta de validação deste tipo de modalidade terapêutica.

Será interessante saber o que vão ensinar durante quatro anos aos próximos osteopatas, dada a fraca evidência existente. Suponho que será mantida a perpetuação da ignorância sobre o tema e a aposta no pensamento mágico ou do “wishful thinking”.

Se formos sérios, neste momento aconselharíamos a realização de tratamentos em osteopatia para a dor lombar crónica e eventualmente para a enxaqueca. E mesmo para estas patologias, com dúvidas importantes acerca da sua eficácia.

Agora pergunto…vale a pena o investimento de quatro anos da vida de um jovem numa modalidade terapêutica com este tipo de provas de eficácia? Deixo à consideração dos jovens que optarem por esta via.

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Dr. João Júlio Cerqueira

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar