Análise Crítica à Ciência existente sobre os Trigger Points ou Contracções Musculares

Trigger Points – o Debate Científico Sobre a Sua (In)existência, Explicado

admin Geral, Ortopedia, Osteopatia Leave a Comment

Nota: este artigo foi escrito pelo João Noura, fisioterapeuta que também dedica parte do seu tempo a promover a ciência baseada na evidência, na área da fisioterapia. Aconselho uma visita ao seu blog.

Introdução

Trigger Points, pontos-gatilho ou “nós” musculares são pontos sensíveis nos tecidos moles. Habitualmente são designados na gíria como “contraturas musculares” e podemos dizer que são o “ganha-pão” de muitos terapeutas na área das terapias manuais. 

No entanto, o conceito de trigger point é controverso e amplamente discutido na área de Medicina Física e de Reabilitação, com um grande debate intra e inter-classes acerca da sua existência. Em 2015 foi publicado um artigo da autoria de Quintner et al., que avaliou a ciência nesta área tendo feito um diagnóstico bastante “negro”. Questionou a teoria mais popular sobre a natureza dos trigger pointstanto no raciocínio quanto na ciência” e que o tratamento baseado nessa ideia obtém resultados “indistinguíveis do efeito placebo”. Os autores argumentam que todas as evidências biológicas apresentadas ao longo dos anos têm falhas críticas. Também referem que a teoria é tratada como um facto estabelecido por muitas profissionais e investigadores, o que é definitivamente problemático dada a fragilidade da investigação existente.

Fred Wolfe, um reumatologista perito na área também refere que a ciência dos trigger points é uma espécie de pseudociência, “cargo-cult science” e “medicina baseada em pseudo pseudo-evidência”, na qual nunca é alcançado o nível de evidência necessário para que as afirmações, factos, definições e crenças tenham uma base científica adequada. Com o duplo pseudo, pretende afirmar que a ciência dos trigger points é ainda pior do que a pseudociência habitual ou a medicina baseada em evidência de baixa qualidade.

No entanto, a opinião destes autores é considera “extrema” pela maioria dos especialistas, que concordam que a ciência existente é de fraca qualidade mas que não deve ser descartada. Mas, voltando ao início, vamos tentar perceber que ciência apoia (ou não), esta entidade clínica.

Trabalho de Simons

A presença de alguns trigger points, pontos-gatilho ou contraturas musculares (como quiserem chamar-lhe) habitualmente causam algum desconforto, mas nada mais do que isso. No entanto, quando existem muitos trigger points e contrações da fáscia muscular com dor crónica associada, dizemos que a pessoa tem uma “síndrome dolorosa miofascial“.  Supostamente os trigger points estão presentes em cerca de 20% da população, sendo considerada a causa da dor músculo-esquelética em 85% dos pacientes que se apresentam com esse tipo de queixas

De uma forma simplificada, um trigger point será uma parte de músculo contraído que bloqueia o seu próprio suprimento de sangue, o que o irrita ainda mais o local, criando um ciclo vicioso chamado de “crise metabólica”. Em termos clínicos, a concepção aceite de um trigger point é a seguinte, de acordo com a figura abaixo:

Temos um nódulo presente numa Taut band, que diz respeito à zona muscular que, sob palpação, se assemelha a uma corda. Quando a palpação dessa zona é dolorosa, este é denominado como um ponto sensível (tenderness point). O doente pode ter dor local na palpação ou dor referida, em que o doente sente dor à distância quando se palpa o local sensível. Por exemplo, se eu palpar um trigger point cervical, a pessoa pode queixar-se de dor no ombro.

Na clínica também se pode verificar a existência do Local Twitch Response (LTR), interpretado como uma contração involuntária do músculo quando pressionado o ponto doloroso, ao qual pode estar associado o Jump Sign, que é a reação de dor espontânea e de evitamento ao toque que o doente expressa. Segundo a literatura, quando dois destes cinco sinais estão presentes, é possível afirmar-se que estamos na presença de um trigger point.

Ainda que os primeiros indícios e referências a trigger points nos remeta ao início do séc. XX, foi Simons que em 1996 que começou por introduzir em contexto científico o conceito de trigger points por oposição à Síndrome Dolorosa Miofascial. Como explicado acima, o primeiro é um problema muscular local e com características específicas e a segunda pode ser constituída por uma série de outros achados clínicos musculares, vulgarmente caracterizados como dor muscular ou síndrome regional de dor, com uma afeção mais global.

Simons é considerado um dos grandes investigadores da área dos trigger points. Ajudou a escrever, juntamente com a Janet Travell a que é considerada a “bíblia” dos trigger points, o “Myofascial Pain and Dysfunction“. No entanto, o livro é considerado como sendo um conjunto de suposições e opiniões teóricas. Nenhum dos trigger points do livro tinha sido validado assim como os seus tratamentos; nenhum tinha sido testado quanto à fiabilidade. Quase não havia referência a estudos científicos. A maioria dos fatores de perpetuação da dor estava totalmente errada e representava a velha ciência ultrapassada e desatualizada.

Aliás, Simons e Fred Wolfe (sim, o da pseudo pseudo-evidência) apesar de estarem em campos opostos da discussão, realizaram em conjunto o que foi, provavelmente, o primeiro estudo de fiabilidade dos trigger points, publicado em 1992. A descrição do Dr. Fred Wolfe do estudo é de cortar à faca:

“Em 1992, realizamos um estudo de trigger points. Um grupo de quatro especialistas em dor miofascial, selecionados por Simons e incluindo Simons, examinou cegamente quatro pacientes com Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM). Os examinadores foram autorizados a demorar tanto tempo quanto precisassem; eles poderiam examinar, mas não entrevistar os pacientes. Como tínhamos misturado pacientes com SDM com doentes que tinham fibromialgia, foi considerado um estudo cego. Estes especialistas da SDM não eram examinadores comuns. Eles eram os melhores. Eles escreveram o livro sobre o tema, eles fizeram as palestras. Mas, no final, eles não conseguiram encontrar ou concordar com os trigger points. Foi um desastre. Os examinadores estavam perturbados. Depois que os resultados chegaram, eles protestaram e queriam mudar o protocolo e os propósitos do estudo (falácia post hoc). Não foi justo, eles disseram. Glenn McCain, um dos reumatologistas, explodiu em indignação. Era intolerável, ele disse, alterar os resultados do estudo. Ele estava tão bravo que a oposição parou. Atrasos posteriores e divergências sobre os métodos, resultados e discussão continuaram e quase impediram a publicação. Mas com o tempo as pessoas se esqueceram e o estudo – um pouco enfraquecido – foi publicado no Journal of Rheumatology. Se acreditássemos em pontos de gatilho e no Manual de Trigger Point antes, estaríamos muito menos seguros nas nossas crenças agora.”

Ou seja, num dos primeiros estudos sobre o tema, os maiores peritos na área não conseguiam concordar entre si. O que não abona muito a favor desta entidade. No entanto, mais tarde Simons utilizou quatro estudos (onde também se incluiu o estudo em que participou) e onde avaliou os seis sinais clássicos dos trigger points e a sua fiabilidade no que dizia respeito à presença deste achado. Sabendo que quanto maior o kappa, maior o número de respostas concordantes, na globalidade Simons concluiu:

“Nos quatro estudos de fiabilidade inter-avaliadores para cinco características diagnósticas de trigger points, os examinadores experientes não treinados obtiveram valores de kappa médio insatisfatório de 0,35 e 0,38, examinadores treinados inexperientes atingiram valores de 0,49 e avaliadores treinados com experiência obtiveram níveis médios de kappa de 0,74. Os maiores valores médios de kappa foram para sensibilidade local, reconhecimento de dor e banda palpável [0,84-0,88].”

Ou seja, segundo estudo de Simons, os trigger points parecem ser uma entidade objetiva, mas a sua deteção está dependente do treino e da experiência do profissional que faz a avaliação.  Ainda assim, é o próprio autor a referir que estes achados clínicos são ambíguos dado que muitas vezes os trigger-points são encontrados em indivíduos sem a condição clínica em questão. Dessa forma, Simons propôs a existência de trigger points latentes e ativos. Existiriam trigger points latentes em zonas musculares com alguma hipertonia, o que, associado a fatores mecânicos, poderia despoletar os outros sinais e assim criar um trigger point ativo:

Achados bioquímicos

Shah e Gilliams estudaram a presença de mediadores inflamatórios no local proposto para a existência de trigger points e na sua vizinhança. E, de facto, encontraram uma série de substâncias aumentadas (neuropéptidos, catecolaminas e citocinas) o que, por si, os levou a levantar a hipótese de ser possível localizar histológica e bioquimicamente pontos musculares com sobreativação condizentes com a clínica dos trigger points.

No mesmo ano, alguns dos mesmos investigadores voltaram a estudar esta sopa inflamatória em indivíduos com trigger points ativos, com trigger points latentes ou sem sintomatologia. Para este estudo, dividindo os indivíduos em 3 grupos (3 indivíduos por grupo), os investigadores procuraram saber de que forma os grupos diferiam no que respeitava à dor e à abundância de marcadores inflamatórios. Para isso era colocada uma agulha na vizinhança de dois pontos (um no trapézio superior e um no gastrocnémio) e despoletada uma twitch response nos indivíduos com trigger points ativos ou latentes (nos normais não se verificou).

Os indivíduos com trigger points ativos referiram mais sensibilidade (recorrendo a um algómetro de pressão), com uma dor mais intensa aquando da pressão e com menores limiares de sensibilidade (não sendo estes últimos expressos por uma diferença estatisticamente significativa). Quanto às substâncias pró-inflamatórias, foram encontrados resultados compatíveis com exacerbação deste processo nos locais junto aos trigger points, especialmente no grupo em que estes se encontravam ativos.

Ainda que apresentando uma perspectiva interessante, este estudo apresenta um grande revés, que é a utilização de um número amostral muito reduzido (n=9), precisando ser confirmado com estudos de maior amostragem. Abaixo estão os marcadores inflamatórios aumentados na presença de um trigger point ativo:

Achados imagiológicos

Num estudo de caso, Chen et al. analisaram de que forma a suspeita de trigger points se verificava aquando do estudo por imagiologia. Para isso, fizeram uma pequena alteração no normal uso da Ressonância Magnética, utilizando um gel específico e uma modulação diferente do sinal, exame ao qual chamaram Ressonância Magnética Elastográfica. Os achados são extremamente interessantes, uma vez que a onda se comportou de forma diferente em tecido muscular íntegro e em tecido a priori disfuncional.

Este achado, replicado em ambos os sujeitos estudados neste projeto, levanta boas hipóteses no que diz respeito à imagiologia para suportar a existência de trigger points. Não é no entanto de descartar o baixíssimo poder estatístico deste estudo, que teve uma amostra de apenas 2 pessoas, representando um estudo de caso e não podendo ser tido em conta de forma séria em termos de literacia científica fiável.

Mais de 10 anos depois de ter exposto pela primeira vez de forma séria à comunidade científica a temática da Síndrome Miofascial e dos trigger points, em 2008 Simons fez uma atualização acerca do estado-da-arte. Suportado pelos estudos já aqui referidos acerca da histoquímica realizados por Shah, que ajudam a explicar a etiologia, e pelo estudo de caso de Chen, que sugere um meio complementar de diagnóstico fiável para a avaliação clínica de trigger points, Simons propõe então que, se eliminadas ambas as questões, muitas vezes as mais levantadas para a aceitação da sua teoria, então a comunidade científica deveria repensar o ponto em que esta se encontra e começar a repensar o paradigma relativamente a esta condição ou disfunção. De acordo com isto, Simons propôs então que a abordagem a este problema passe a ser transmitida aos estudantes e que se potencie o seu conhecimento, para além de se instruir a uma resolução mais ativa e menos baseada em fármacos ou inativação da via nociceptiva ascendente. Para além disso, Simons também refere que terapeutas experientes e com conhecimento da patologia serão então mais capazes de intervir nesta condição, refletindo também sobre o facto de que, por exemplo, a típica intervenção sobre os trigger points latentes não é a forma mais eficaz de abordagem, sendo então capazes de definir novos princípios de intervenção.

No entanto, os estudos científicos e as revisões sistemáticas realizadas sobre o tema que não têm trazido boas notícias para os defensores dos trigger points como entidade clínica que carece de tratamento, como passo a descrever.

Revisão Sistemática de Tough et al. 

Abordando a forma como os critérios clínicos eram utilizados no diagnóstico da Síndrome Dolorosa Miofascial, Tough et al. verificaram que não existia consenso quer entre guidelines na literatura disponível, quer entre experts. Mesmo o critério mais utilizado, ou seja, o ponto doloroso numa banda muscular sensível não foi utilizado de forma universal nos estudos abrangidos pela revisão sistemática.

Segundo estes autores, o estado-da-arte para o diagnóstico clínico de um trigger point indica que não existem ainda sinais clínicos concretos e específicos, não podendo um diagnóstico que refira esta condição ser considerado fiável devido à grande diversidade e subjetividade dos critérios utilizados.

Revisão sistemática de Myburgh et al.

Myburgh, Larsen e Hartvigsen fizeram uma revisão sistemática onde, supondo que haveria então o consenso quanto aos critérios de diagnóstico (que já vimos não existir), procuraram aferir se, de facto após estes critérios serem colocados em prática indicavam a presença de um trigger point, ou seja, procuraram testar a fiabilidade dos procedimentos. Logo à partida, os autores excluíram os estudos ou relatos de caso, tendo analisado apenas os RCT’s disponíveis (n= 11). Destes, excluíram ainda alguns com omissão de dados, nomeadamente quanto à fiabilidade estatística, ou por inadequação do estudo face ao objetivo.

Tendo sobrado então 6 estudos para análise, realizaram um levantamento acerca da qualidade dos estudos, tendo verificado que apenas 2 eram considerados de alta qualidade. Por fim, os autores procuraram então encontrar quais os sinais encontrados pelos examinadores cuja fiabilidade (kappa>0.4) era conclusiva. Os resultados não foram famosos.  Apenas a sensibilidade local do trapézio (intervalo kappa =0.15-0.62) e dor referida ao glúteo médio (intervalo kappa= 0.30 -0.49) e quadrado lombar (intervalo kappa= 0.36-0.50) foram considerados como reprodutíveis. No global a reprodutibilidade dos achados era baixa.

Assim, tendo em conta o reduzido número de critérios que apresentavam boa fiabilidade é possível concluir que, independentemente dos músculos analisados, os critérios propostos não apresentam uma boa fiabilidade, especialmente interexaminador. 

Revisão sistemática de Lucas et al.

Nesta revisão, de um universo de 2591 artigos encontrados, foram utilizados apenas 8. Isto reflete o ponto em que se encontra o estado da arte no que aos trigger points diz respeito, uma vez que a investigação apresenta bastantes vieses. Alguns dos critérios que implicaram a exclusão dos artigos foram a sua irrelevância clínica para o assunto em questão, a não-exposição da fiabilidade dos dados e o facto de muitos deles tratarem trigger points apenas como a manifestação clínica de sensibilidade local, muitas vezes confundindo ambas e criando uma abordagem ambígua à temática. Mesmo assim, dos artigos escolhidos, vários apresentavam algumas falhas metodológicas apesar de representarem aquilo que, em teoria, seria um estudo refletido dos sinais clínicos relacionados com a Síndrome Miofascial, ou a sua expressão, os trigger points.

A conclusão a que a revisão sistemática chegou é que, de facto, havia alguma correlação entre a sensibilidade local e a dor com a suposta existência de trigger points, mas sendo a metodologia dos estudos tidos em conta tão pobre, os resultados não podem na verdade ser reportados com fiabilidade.

Revisão sistemática de Rathbone et al.

Em 2017 foi publicada outra revisão de praticamente os mesmos dados utilizados pelos estudos anteriores. Uma revisão sistemática de apenas 6 estudos clínicos que preencheram os critérios de inclusão. Faltando dados suficientes para o agrupamento estatístico (meta-análise), os investigadores tiveram que “estimar” a confiabilidade recorrendo ao kappa. E obtiveram um valor de kappa=0,452, com um intervalo bastante amplo: 0,36-0,54.  Dos critérios utilizados para determinar a localização dos trigger points, os mais confiáveis ​​foram sensibilidade localizada (0,68) e reconhecimento da dor (0,57). Estas são pontuações de fiabilidade decentes, de qualidade “moderadas” e até “substancial” para o melhor critério, mas os autores concluem que “a palpação manual para identificação de trigger points não é confiável”. Isso é tecnicamente correto, mas não conta a história toda: as tentativas de detetar patologias no corpo são tecnicamente complicadas, ficando bem aquém de uma pontuação de kappa = 1,0 (concordância perfeita), mas ainda muito melhor do que kappa=0.

Esse resultado, se os dados estiverem corretos, é realmente muito bom e mais ou menos parecido com muitos outros métodos comuns de diagnóstico. Mais uma vez, complicando o tema.

Controvérsia

Como referido, em 2015 Quintner et al.procura desmontar esta – e toda – a teoria da Síndrome Dolorosa Miofascial e da existência de trigger points. Expondo todo o contexto histórico da teoria por trás desta condição, estes referem que as premissas que lhe estão subjacentes foram sendo alteradas e nunca de facto confirmadas; para além disso, o surgimento espontâneo de conceitos como “trigger points inativos ou latentes” para explicar lacunas da teoria inicial ou considerarem  “redundante” o raciocínio proposto na teoria de que “os trigger points existem porque os músculos que doem têm trigger points”, sugerem que esta não passa de uma falácia.

Estes prosseguem ao abordar e contrapôr todos os estudos e propostas de hipotéticas explicações para o fenómenos dos trigger points: a presença de mediadores inflamatórios implica uma resposta inflamatória de origem neural ou muscular, e não necessária e exclusivamente a última, sendo os achados histoquímicos ambíguos; o facto de os achados imagiológicos constarem de metodologias pobres e sem a exposição dos dados que lhes confeririam credibilidade; os achados eletromiográficos – se é que podem de facto ser considerados achados presentes em trigger points – podem dever-se ao simples facto de estar a haver um estímulo invasivo da agulha no músculo; e, a maior das objeções, a grande dualidade de critérios e diminuta fiabilidade na avaliação desta condição. De facto, Quintner et al. chegam mesmo a sugerir duas teorias, díspares daquela que está por trás dos trigger points (Integrated hypothesis) para explicar o fenómeno encontrado na prática clínica: a presença de neurites – inflamação de uma terminação nervosa pela presença de um músculo disfuncional anatómica ou fisiologicamente -, ou a presença de trigger points como a expressão de locais dolorosos à superfície por alodínia secundária nos tecidos profundos, devido a disfunção do Sistema Nervoso.

Contudo, não ficaram sem resposta. Dommerholl e Gerber publicaram uma resposta no mesmo ano na qual refletem acerca das considerações críticas à qual a investigação “pró”- trigger point foi sujeita, devolvendo aos intercorrespondentes a necessidade de confirmar as hipóteses que estes levantam como alternativa à fisiopatologia proposta inicialmente por Simons.

Conclusão

A questão dos trigger points é uma questão sensível e curiosa no campo científico. Ao contrário das questões semelhantes sem evidência científica robusta, o que é certo é que a temática também se demarca claramente de pseudociência. Os autores das suas teorias são os primeiros a apresentar uma atitude reflexiva e a sujeitá-la à revisão dos pares, procurando comprovar as suas premissas através de raciocínios lógicos e sustentados em teorias confirmáveis. Na verdade, aqui não há um lado bom e um lado mau: apenas dois lados que procuram validar, do ponto de vista científico, o seu ponto de vista, ambos com raciocínios plausíveis e aparentemente sem conflitos de interesse e sem uma agenda oculta; o objetivo comum parece ser a compreensão e interpretação de achados clínicos comuns e da intervenção a que estes podem estar sujeitos.

Lucas et al. estabelecem algumas considerações sobre qual o caminho que a investigação deve seguir, que vão de encontro às limitações encontradas pela grande maioria das revisões sistemáticas feitas até hoje. A referência aos achados clínicos por todos os terapeutas em todos os pacientes, a informação em bruto e o desconhecimento dos terapeutas quanto à situação clínica prévia dos pacientes são fatores que têm de ser clarificados pelos estudos. Para além disso, para o contexto e pertinência clínica serem confirmados, os avaliadores deverão ter experiência e interesse na identificação da condição e a identificação dos trigger points deve ser realizada no local exato e não no músculo em que está presente, uma vez que aquando da intervenção, esta é aplicada na entidade (trigger point) e não na estrutura (músculo).

Ainda que os pressupostos sejam interessantes, a pertinência clínica seja evidente e os resultados promissores, o que é facto é que a disseminação e leviandade com a qual se identificam e se atribuem problemas associados a trigger points não são suportadas pela evidência atual. Muito há a ser feito ao nível da qualidade da investigação até que se possa avaliar e intervir, conscientemente, neste tipo de condição.

Se quiserem ler mais sobre o tema, o blog Painscience tem ótimos artigos sobre o assunto, principalmente este artigo.

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João Noura

Fisioterapeuta Pós-graduado em Fisioterapia Desportiva